【概述】

    重症肌无力（myasthenia gravis，MC）是免疫介导的神经肌肉接头处传递障碍的慢性疾病。临床以骨骼肌运动中极易疲劳并导致肌无力，休息或用胆碱酯酶抑制剂后症状减轻为特征。

    【病因和发病机制】

    正常神经肌肉接头由突触前膜（即运动神经末梢突入肌纤维的部分）、突触间隙和突触后膜（即肌肉终板膜的接头皱褶）三部分组成。神经冲动电位促使突触前膜向突触间隙释放含有化学递质乙酰胆碱（ACh）的囊泡，在间隙中囊泡释出大量ACh，与近十万个突触后膜上的乙酰胆碱受体（ACh-R）结合，引起终板膜上Na＋通道开放，大量Na＋进入细胞内，K＋排出细胞外，而使突触后膜除极，产生肌肉终板动作电位，在数毫秒内完成神经肌肉接头处冲动由神经电位-化学递质-肌肉电位的复杂转递过程，引起肌肉收缩。

    重症肌无力患者体液中存在抗ACh-R抗体，与ACh共同争夺ACh-R结合部位。同时，又在C3和细胞因子参与下直接破坏ACh-R和突触后膜，使ACh-R数目减少，突触间隙增宽。虽然突触前膜释放ACh囊泡和ACh的量依然正常，但因受ACh-R抗体与受体结合的竞争，以及后膜上受体数目的减少，致ACh在重复冲动中与受体结合的几率越来越少，很快被突触间隙和终板膜上胆碱酯酶水解成乙酰与胆碱而灭活，或在增宽的间隙中弥散性流失，临床出现肌肉病态性易疲劳现象。抗胆碱酯酶可抑制ACh的降解，增加其与受体结合的机会，从而增强终板电位，使肌力改善。

    【临床表现】

    1．儿童期重症肌无力 大多在婴幼儿期发病，最年幼者6个月，2～3岁是发病高峰，女孩多见。临床主要表现3种类型：

    （1）眼肌型：最多见。单纯眼外肌受累，多数见一侧或双侧眼睑下垂，早晨轻，起床后逐渐加重。反复用力做睁闭眼动作也使症状更明显。部分患儿同时有其他眼外肌，如眼球外展、内收或上、下运动障碍，引起复视或斜视等。瞳孔对光反射正常。

    （2）脑干型：主要表现为第Ⅸ、Ⅹ、Ⅻ对脑神经所支配的咽喉肌群受累。突出症状是吞咽或构音困难、声音嘶哑等。

    （3）全身型：主要表现为运动后四肢肌肉疲劳无力，严重者卧床难起，呼吸肌无力时危及生命。

    少数患儿兼有上述2～3种类型，或由1种类型逐渐发展为混合型。病程经过缓慢，其间可交替地完全缓解或复发，呼吸道感染常使病情加重。但与成人不同，小儿重症肌无力很少与胸腺瘤并存。本病可伴发其他疾病，免疫性疾病，如类风湿关节炎、甲状腺功能亢进；非免疫性疾病，如癫痫、肿瘤。约2％的患儿有家族史，提示这些患儿的发病与遗传因素有关。

    2．新生儿期重症肌无力 病因特殊，包括两种类型：

    （1）新生儿暂时性重症肌无力：重症肌无力女性患者妊娠后娩出的新生儿中，约1／7因体内遗留母亲抗ACh-R抗体，可能出现全身肌肉无力，严重者需要机械呼吸或鼻饲。因很少表现眼肌症状而易被误诊。待数天或数周后，婴儿体内的抗ACh-R抗体消失，肌力即可恢复正常，以后并不存在发生重症肌无力的特别危险性。

    （2）先天性重症肌无力：本组疾病非自身免疫性疾病，为一组遗传性ACh-R离子通道病，与母亲是否有重症肌无力无关，患儿出生后全身肌无力和眼外肌受累，症状持续，不会自然缓解，胆碱酯酶抑制剂和血浆交换治疗均无效。

    【诊断】

    1．药物诊断性试验 当临床表现支持本病时，腾喜龙（tensilon，依酚氯铵）或新斯的明（neostigmine）药物试验有助诊断确立。前者是胆碱酯酶的短效抑制剂，由于顾忌心律失常副作用一般不用于婴儿。儿童每次0.2mg／kg（最大不超过10mg），静脉注射或肌内注射，用药后1分钟内即可见肌力明显改善，2～5分钟后作用消失。

    新斯的明则很少有心律失常不良反应，剂量每次0.04mg／kg，皮下或肌内注射，最大不超过1mg，最大作用在用药后15～40分钟。婴儿反应阴性者4小时后可加量为0.08mg／kg。为避免新斯的明引起的面色苍白、腹痛、腹泻、心率减慢、气管分泌物增多等毒蕈碱样不良反应，注射该药前可先肌内注射阿托品0.01mg／kg。

    2．肌电图检查 对能充分合作完成肌电图检查的儿童。可进行神经重复刺激检查，表现为重复电刺激中反应电位波幅的快速降低，对本病诊断较有特异性。本病周围神经传导速度多正常。

    3．血清抗ACh-R抗体检查 阳性有诊断价值，但阳性率因检测方法不同而有差异。婴幼儿阳性率低，以后随年龄增加而增高。眼肌型（约40％）又较全身型（70％）低。抗体滴度与疾病严重性无关，对治疗方法的选择也无提示。

    4．胸部CT检查 胸片可能遗漏25％的胸腺肿瘤，胸部CT或MRI可明显提高胸腺肿瘤的检出率。

    【鉴别诊断】

    眼肌型及脑干型需与线粒体脑肌病及脑干病变（炎症、肿瘤）相鉴别。前者需做肌活检，后者头颅影像学检查是重要的诊断依据。全身型需与吉兰-巴雷综合征及其亚型Fisher综合征鉴别。吉兰-巴雷综合征具有急性弛缓性对称性肢体麻痹的特点，但眼外肌受累很少见，脑脊液检查多有蛋白-细胞分离现象，肌电图示神经源性受损。Fisher综合征诊断主要依据眼外肌麻痹、共济失调及腱反射消失等特点。此外，本病尚需与少见病鉴别，如急性多发性肌炎、肉毒杆菌食物中毒、周期性瘫痪等。

    重症肌无力为慢性病程，其间可有症状的缓解和复发。眼肌型起病2年后仍无其他肌群受累者，日后将很少发展为其他型。多数患儿经数月或数年可望自然缓解，但有的持续到成年，因此，对有症状者应长期服药治疗，以免肌肉失用性萎缩和肌无力症状进一步加重。

    1．胆碱蘸酶抑制剂 是多数患者的主要治疗药物。首选药物为溴吡斯的明，口服量为：新生儿每次5mg，婴幼儿每次10～15mg，年长儿每次20～30mg，最大量每次不超过60mg，每日3～4次。根据症状控制的需求和是否有腹痛、黏膜分泌物增多、瞳孔缩小等毒蕈碱样不良反应发生，可适当增减每次剂量与间隔时间。

    2．糖皮质激素 基于自身免疫性疾病的发病机制，各种类型的重症肌无力均可使用糖皮质激素。泼尼松作用的确切机制尚未阐明，但已发现其能降低抗体滴度，且与症状改善相关。长期规则应用可明显降低复发率，减少全身型肌无力的发生。首选药物为泼尼松，1～2mg／（kg·d），症状完全缓解后再维持4～8周，然后逐渐减量达到能够控制症状的最小剂量，每日或隔日清晨顿服，总疗程2年。要注意部分患者在糖皮质激素治疗最初1～2周可能有一过性肌无力加重，故最初使用时最好能短期住院观察，同时要注意皮质激素长期使用的副反应。皮质激素应用的反指征是糖尿病、结核、免疫缺陷等。

    3．胸腺切除术 对于药物难控制的病例可考虑胸腺切除术。血清抗ACh-R抗体滴度增高和病程不足2年者常有更好的疗效。

    4．大剂量静脉注射丙种球蛋白（IVIg）和血浆交换疗法 部分患者有效，且一次治疗维持时间短暂，需重复用药以巩固疗效，故主要试用于难治性重症肌无力，或重症肌无力危象的抢救、胸腺切除术前。IVIg剂量按400mg／（kg·d），连用5天。循环中抗ACh-R抗体滴度增高者可能疗效更佳。

    5．肌无力危象的识别与抢救 治疗过程中患儿可发生两种肌无力危象：

    （1）肌无力危象：因治疗延误或措施不当使重症肌无力本身病情加重，可因呼吸肌无力而呼吸衰竭。注射新斯的明可使症状迅速改善。

    （2）胆碱能危象：由胆碱酯酶抑制剂过量引起，除明显肌无力外，尚有面色苍白、腹泻、呕吐、高血压、心动过缓、瞳孔缩小及黏膜分泌物增多等严重毒蕈碱样症状。

    可采用依酚氯铵（腾喜龙）1mg肌内注射鉴别两种肌无力危象，胆碱能危象者出现症状短暂加重，应立即予阿托品静脉注射以拮抗ACh的作用。重症肌无力危象者则会因用药而减轻。

    6．禁用药物 氨基糖苷类及大环内酯类抗生素、普鲁卡因胺等麻醉药品、普萘洛尔、奎宁、β受体阻滞剂、青霉胺等药物有加重神经肌肉接头传递障碍的作用，甚至引起呼吸肌麻痹，应禁用。