二尖瓣狭窄的治疗

      【治疗】 外科治疗的目的是扩大二尖瓣瓣口面积，解除左心房排血障碍，缓解症状，改善心功能。

    　1.手术适应证  无症状或心脏功能属于Ⅰ级者，不主张施行手术。有症状且心功能Ⅱ级以上者均应手术治疗。对隔膜型二尖瓣狭窄，特别是瓣叶活动好，没有钙化，听诊心尖部第一心音较脆，有开瓣音的病人，同时没有房颤、左房内无血栓时，可进行经皮穿刺球囊导管二尖瓣交界扩张分离术，或在全身麻醉下开胸闭式二尖瓣交界分离术。二尖瓣狭窄伴有关闭不全或明显的主动脉瓣病变，或有心房纤颤、漏斗型狭窄、瓣叶病变严重，有钙化或左房内有血栓，或二尖瓣术后再狭窄的病例，则不宜行球囊扩张术和闭式二尖瓣交界分离术。应在体外循环直视下行人工瓣膜二尖瓣替换术。如合并心房纤颤，可以在瓣膜手术同时加行改良迷宫手术。

    　2.术前准备  重度二尖瓣狭窄伴有心力衰竭或心房颤动者，术前应给予适量洋地黄、利尿剂和少量3受体阻滞剂，纠正电解质失衡，待全身情况和心脏功能改善后进行手术。术前可给予镇静剂，防止情绪紧张诱发急性肺水肿。

　　3.手术方法  经皮球囊导管二尖瓣交界扩张分离术已在内科学中介绍，以下介绍闭式和直视二尖瓣手术。

     （1）闭式二尖瓣交界分离术：通常经左胸后外侧第5肋间或左前胸第4肋间切口进胸。在膈神经前方纵行切开心包。术者右示指经左心耳切口检查二尖瓣瓣叶和瓣口等情况。在左心房内示指的引导下，将二尖瓣扩张器由左心室心尖部插入，通过瓣口，分次扩张，从2.5cm起，到3.0~3.5cm左右。目前由于经皮球囊扩张术的广泛应用，因此闭式二尖瓣交界分离术已很少进行。

     （2）直视手术：需在体外循环下进行。通常采用正中胸骨切口。经房间沟切开左心房，或者经右房，切开房间隔进入左房，显露二尖瓣，如瓣叶病变较轻，切开融合交界，扩大瓣口和切开、分离黏着融合的腱索和乳头肌，以改善大瓣活动度。如瓣膜病变严重，已有重度纤维化、硬化、挛缩或钙化，则需切除全部或部分瓣膜，作人工瓣膜替换术。