周围性面瘫的诊断

     【诊断与鉴别诊断】

    1. 临床表现  患侧面部表情运动丧失，额纹消失，不能皱眉与闭目，鼻唇沟变浅，口角下垂并向健侧歪斜，讲话、哭笑或露齿动作时更加明显，鼓腮漏气，发爆破音（如"波"、"坡"）困难。进食可有口角漏液现象。双侧完全瘫痪者面部呆板无表情。

    2．面神经功能的定量评价  即面瘫评分或分级，目前较常采用6级判断法（House-Brackmann，1985），见表6-13-1。

    3．面神经病变的定位诊断

    （1）面神经定位临床表现：①损害位于鼓索神经远端。仅有面肌麻痹。②损害位于鼓索神经与镫骨肌支之间。面肌麻痹、舌前2/3味觉缺失、听力下降。③损害位于膝状神经节与镫骨肌支之间。面肌麻痹、舌前2/3味觉缺失、听力下降（可伴有第Ⅷ对脑神经损害）、听觉过敏（镫骨肌功能障碍）。④损害位于内耳道与膝状神经节之间。面肌麻痹、唾液腺分泌和泪液分泌减少、舌前2/3味觉缺失、听力下降（可伴有第Ⅷ对脑神经损害）、听觉过敏（镫骨肌功能障碍）。⑤损害位于颅后窝。面肌麻痹、唾液腺分泌和泪液分泌减少、听力下降（可伴有第Ⅷ对脑神经损害）、听觉过敏（镫骨肌功能障碍）、脑干或其他脑神经受损表现。

    （2）常用检查：①角膜反射试验。正常反应：轻触巩膜无瞬目反射。触及角膜出现瞬目反射。异常反应：当棉絮触及角膜时，受试者有感觉，但只在对侧眼出现瞬目反射，说明面神经受损引起运动障碍。②流泪试验。用0.5cm宽的滤纸片放在双眼下穹隆，5分钟后比较泪液渗湿的长度。病变一侧泪液渗湿将减少或无渗湿。泪液分泌减少提示病变位于或靠近膝状神经节。需注意当已发生面瘫较长时间者行此项检查时，由于眼部干燥症可出现假阳性的结果。此外，当结膜囊有泪液积存时，虽然总的泪液分泌已下降，也可出现假阴性的结果。③镫骨肌声反射。当镫骨肌反射可引出时，说明病变位于镫骨肌突起远端。此外，一般认为当镫骨肌声反射存在说明面瘫程度为不完全性，神经尚未发生完全变性，因而预后相对较好。④唾液腺分泌试验。用细管分别收集双侧下颌下腺分泌的唾液，同时用柠檬汁刺激唾液分泌，在面瘫发生的第1天当唾液分泌减少25%以上时，预示恢复不完全。⑤电味觉试验。当在舌部施予微小正电流时，可感到一种金属苦味。为检测鼓索神经功能，可在舌尖部施予电流并可测出电味觉阈值。其意义在于可早于临床检查发现某些病变面瘫患者的味觉功能恢复较面肌运动恢复要早数周。

    4．定性诊断  主要目的在于判断神经是否已经变性或者将要变性，并评估其变性程度。如神经尚未变性，则面瘫考虑为神经失用及脱髓鞘所致，因无严重神经损害，面瘫一般趋向于完全恢复。评估神经损害的进展速度对于预后估计及治疗十分重要，因为越早开始治疗效果越好；而病变开始进展速度缓慢者，神经变性的程度较轻。最大刺激试验和诱发肌电图（神经电图）对于查明早期神经变性具有较高价值，主要用于面瘫发生的第1周，而肌电图主要用于面瘫发生的第4～14天。

    （1）最大刺激试验（maximal stimulation test，MST）：本试验的生理学基础在于神经受损后，损伤部位远端仍继续传递神经冲动。刺激电极用导电胶贴于面部面神经各分支区域，将刺激加至5mA或受试者最高可耐受限度。分别测试颈、下唇、口、鼻、眼、额部，结果分为双侧相等，减低、消失。①在面瘫发生的最初3～5天，本试验无意义，因为即使神经完全断裂，远端神经仍具有传递功能。面瘫发生3～5天后，在轻度损伤情况下，最大刺激试验的双侧反应相等。在2～3度损害发生时，反应减低。在3度以上损害发生时（此时末端神经出现变性），反应消失。②当最大刺激双侧反应相等时，88%的患者的面瘫可获完全功能恢复。当试验结果为反应减低时，完全恢复率下降为27%。所有反应消失的患者愈后不良，将出现功能恢复不完全。本试验的优点在于容易检查，费用低，可重复性好。