“糖友”要重视个性化治疗

　　世界糖尿病日是：每年11月14日

　　2018世界糖尿病日主题是：家庭与糖尿病(TheFamilyandDiabetes)

　　2018-2019年世界糖尿病日的主题都是这个，未来两年的世界糖尿病日将围绕这一主题，关注家庭在糖尿病预防、管理和照顾等方面的重要作用。国际糖尿病联盟将开展一系列宣传推广和教育等活动。

　　在门诊接诊糖尿病患者的时候，常常发现很多患者根据自己和别人的经验以及宣传来选择药物治疗，有时选择了作用相同的药物，有时选择了并不适合自己的药物。

　　那么到底怎样选择药物？

　　专家认为，作为糖尿病患者还是需要专业医生的指导，而医生根据患者的病情、以往用药情况、血糖水平、胰岛素功能、合并症情况、肝肾功能情况、药物的作用时间、副作用及作用特点等因素来综合分析，根据每个糖尿病患者的具体情况，制定不同的个体化治疗方案，这样治疗才有针对性。

　　目前降糖药种类很多，口服降糖药分为如下几种：

　　(1)促进胰岛素分泌的药物，如磺脲类药物，包括格列本脲、格列齐特、格列吡嗪、格列美脲，非磺脲类促胰岛素分泌的药物或称苯甲酸类促胰岛素分泌药物(格列奈类)，如瑞格列奈、那格列奈。

　　(2)非促进胰岛素分泌的药物，如双胍类(二甲双胍、格华止)，葡萄糖苷酶抑制剂(阿卡波糖)。

　　(3)胰岛素增敏剂：包括吡格列酮。GLP-1类似物等多种，各种药物的作用机理不同，代谢途径不同，作用时间不同，副作用不同；因此在选择药物上要综合考虑以上几个方面。

　　在超重和肥胖的2型糖尿病的早期，胰岛素的分泌量往往并不低甚至有的偏高，病因主要是胰岛素抵抗（即机体对胰岛素不敏感）；因此首先应该是单纯的饮食控制和运动疗法，如果无效考虑选用双胍类药物，因为它不仅降低血糖而且有降低体重的作用，控制体重不仅仅对控制高血糖有利，而且对血脂和血压控制都有好处。

　　另外可以联合胰岛素增敏剂（吡格列酮），改善胰岛素抵抗状况。如果以餐后血糖升高为主，可以联合用阿卡波糖。体重正常和消瘦者选用促进胰岛素分泌的药物单独使用，或与阿卡波糖联合应用；血糖还控制不好的患者可与双胍类药物联合应用。

　　随着病情的发展，胰岛分泌功能进行性下降，此时，胰岛素抵抗与胰岛素缺乏并存；此时早期联合口服降糖药，选择作用机制不同的药物，发挥药物间互补作用，防止单药大剂量应用所致不良反应，在降低血糖的同时还能保护胰岛素β细胞功能，发挥最大的降糖作用。

　　用胰岛素增敏剂及餐后血糖调节剂，再配促胰岛素分泌剂，有些胰岛素促泌剂主要是以降低餐后血糖为主，例如瑞格列奈、那格列奈，磺脲类促胰岛素分泌的药物如格列吡嗪、格列喹酮，有些胰岛素促泌剂是中长效作用的，可以较好降低空腹血糖，例如格列齐特、格列齐特释片、格列吡嗪控释片、格列美脲。

　　如果上述治疗仍不能很好的控制血糖，可以用胰岛素补充疗法，即口服降糖药与胰岛素联合治疗，根据胰岛素的缺乏程度，每日睡前注射一次中效或者长效胰岛素。

　　而到了晚期阶段，胰岛功能近乎衰竭，胰岛素缺乏便成为主要病因。此时胰岛素替代治疗（每日注射2～4次）是主要的治疗方案。

　　一般使用短效-中效混合胰岛素一日两次注射治疗。而脆性糖尿病使用白天三次短效胰岛素注射，睡前注射一次中效或者长效胰岛素。当肝肾功能受损时，或者并发急性并发症及严重的慢性并发症时都应使用胰岛素治疗。

友情提示：

　　1.药物联合用药时，不提倡同类药物中的２种联合选用。

　　2.切莫自行断药，或盲目加量，或换别的药服用，服药无规律。

　　3.降糖药物也会“继发失效”，即开始有效但随着时间的流逝效果减退。如常用的磺脲类，每年都有５－１０％的继发失效。所以口服降糖药也不能一劳永逸地使用一种药物。

　　4.稳定血糖要全面治疗。糖尿病除了高血糖外，不少患者还伴有其他代谢紊乱，如肥胖、高血脂、高血压等多种代谢紊乱，即所谓“代谢综合征”。需要综合控制高血脂、高血压。

　　5.虚假广告宣传不可信。现在有些保健品的宣传广告盲目夸大，甚至虚构宣称“根治糖尿病”。事实上，目前糖尿病还是一种终生疾病，想要长期有效地控制血糖就必须坚持用药，并结合饮食疗法与运动疗法。

　　6.注意最大药物剂量。为了减少副作用、避免中毒，服药不能超过标明每日最大服用量。

　　7.不同种类的口服降糖药，因为作用机理的不同，最佳服用时间也有所不同。二甲双胍类降糖药，因为可以引起明显的胃肠道反应，应在餐时或餐后服用，它不是促进胰岛素分泌起作用，所以不会影响它的降糖作用。阿卡波糖减慢糖的分解、吸收，降低餐后血糖，因此应在餐前数分钟或与第一口食物一起服用。胰岛素促泌剂在治疗初期促进胰岛β细胞分泌胰岛素，所以药物都要餐前半小时服用。

　　具体到每一位患者，除病期以外，其体形胖瘦、肝肾功能、并发症的情况以及血糖水平均不相同。

　　因此，在应用上述方案时，还要通盘考虑这些因素，故病人在选择药物及调整剂量时应在医生的指导下进行。

　　以上介绍的主要是降糖治疗方案，到了糖尿病的晚期阶段，患者往往有程度不同的并发症。所以，除要严格控制血糖以外，还要针对各种糖尿病并发症进行相应的治疗。

　　需要指出的是，不论是使用何种药物，都必须以饮食控制、运动治疗为前提。

专家介绍

　　魏丽

　　上海市第六人民医院东院内分泌代谢科主任，博士后，主任医师，上海交通大学医学院硕士生导师。

　　1985年毕业于西安交通大学医学院。1999年留学于日本群马大学，2004年获得博士学位并引进回国在本院内分泌科工作，2008年至2009年在美国德克萨斯州立大学进行了博士后研究。

　　现任上海市第六人民医院东院内分泌代谢科执行主任。从事内分泌代谢病临床工作22年，在内分泌疾病方面积累了丰富的临床经验。

　　近年致力于糖尿病、肥胖、代谢综合征的临床及基础研究。主持完成国家自然基金项目两项，上海市科委项目一项，上海市卫生局项目一项，浦东新区重点学科群建设项目，浦东新区科技发展基金创新资金，并参与了国家自然科学基金重点项目及国家重点基础研究发展计划(973)项目，曾获得上海市“浦江人才“计划基金项目，先后获得了科技成果2项，上海市医学科学技术三等奖一项。在核心期刊发表科研论文65余篇，其中SCI收录13篇。

　　临床擅长：肥胖、糖尿病、甲亢及突眼、甲状腺结节、多囊卵巢综合症的诊治。

　　专家门诊时间：周二上午（东院）、周一下午（总院）

　　(以当日挂牌为准)

本文作者系上海市第六人民医院东院内分泌代谢科主任医师魏丽
特邀通讯员/顾海鹰
值班编辑/孙雯