【攻略】甲癌术后该如何用药

　　一天，诊室里来了位年轻的女性患者小王，不解地问到：“魏医生，你帮我看看，半年前我做了甲状腺癌的手术，手术后就一直使用优甲乐，怎么上周我复查的时候，手术医生又让我加半片，为什么让我要一直用优甲乐呢，要终身用吗，为什么总让我加量啊？”。

　　魏医生：“好的，让我详细给你说说。甲状腺癌是一种起源于甲状腺滤泡上皮或滤泡旁上皮细胞的恶性肿瘤，也是头颈部最为常见的恶性肿瘤。根据肿瘤起源及分化差异，甲状腺癌又分为：甲状腺乳头状癌(PTC)、甲状腺滤泡癌(FTC)、甲状腺髓样癌(MTC)以及甲状腺未分化癌(ATC)。甲状腺癌的治疗以外科治疗为主，辅以术后内分泌治疗、放射性核素治疗，某些情况下需辅以放射治疗、靶向治疗。”

　　小王：“为什么甲状腺癌术后的病人需要补充甲状腺素制剂呢？”

　　魏医生：“因为甲状腺术后的病人由于手术切除了大部分或全部的甲状腺，所以术后多数会发生甲状腺功能减低，需要甲状腺激素制剂的替代治疗或抑制性治疗；而且甲状腺素可抑制脑垂体前叶促甲状腺激素（TSH）的分泌，TSH是促进甲状腺细胞生长和促进甲状腺激素合成的作用，口服甲状腺素（如优甲乐）可以抑制垂体TSH的分泌，从而对甲状腺组织的增生及癌组织的生长起到抑制作用；对预防复发和治疗晚期甲状腺癌有一定的作用。研究表明长期T4抑制性治疗可以明显改善病人的预后，是治疗甲状腺分化型癌（DTC）的标准方法。”

　　小王：“哦，原来是这样，我才要用优甲乐啊。魏医生，什么是TSH抑制治疗呢？”

　　魏医生：“因为TSH水平是甲状腺癌复发及病死率的独立预测因素，TSH抑制治疗是指手术后或碘131清甲治疗后应用甲状腺激素将TSH抑制在正常底限或低限以下，TSH抑制治疗的最佳目标值是既能降低DTC的复发、转移，又能减少外源性亚临床甲亢导致的副作用。该治疗对抑制甲状腺癌的复发或转移非常重要。TSH抑制治疗用药首选L-T4（优甲乐）口服制剂。干甲状腺片中甲状腺激素的剂量和T3/T4比例不稳定，可能会带来TSH波动，因此不建议在长期抑制治疗中作为首选。”

　　小王：“那我该用多少的优甲乐啊？”

　　魏医生耐心地解释：“这个问题就比较复杂了。DTC术后复发危险度根据肿瘤有无转移、有无肿瘤残留、肿瘤的类型、对周围组织的侵犯等等分为低、中、高危3层。根据不同的危险度分层，治疗目标是不一样的。在2018年版的甲状腺癌诊疗规范里明确规定了TSH抑制治疗的目标。

　　详细的分类是这样的:

　　1.对于高危患者，初始TSH应控制在＜0.1mU/L。

　　2.对于中危患者，初始TSH应控制在0.1-0.5mU/L。

　　3.对于未检出血清甲状腺球蛋白（Tg）的低危患者，不论是否已行131碘清甲治疗，TSH应控制在0.5-2mU/L。

　　4.对于已行131碘清甲治疗并且低水平Tg的低危患者，或未行131I清甲治疗、Tg水平稍高的低危患者，TSH应控制在0.1-0.5mU/L。其他还有一些建议。

　　小王惊叹：“天啊，太复杂了！”

　　魏医生笑道：“是呀，所以要找有经验的专业的内分泌科医生就诊呢！而且，优甲乐最好早餐前1小时一次性服用全天量，有些病人需要根据冬夏季节TSH水平的变化调整优甲乐用量，冬天需加量，夏天要减量。服药期间注意与其他药物间隔一段时间。与维生素、滋补品间隔1小时，与含铁、钙食物或药物间隔2小时，与奶、豆类食品间隔4小时，与消胆胺或降脂树脂间隔12小时。”

　　小王敬佩地说：“您解释得非常清楚，我知道了，一定按时、按要求复诊！”。

专家介绍

　　魏丽

　　医学博士，主任医师，上海交通大学医学院博士生导师，上海市第六人民医院东院内分泌科主任。

　　擅长：糖尿病合并的各种慢性并发症、肥胖、多囊卵巢综合症、甲状腺结节、甲亢突眼、泌乳素瘤、不育症、肾上腺增生及腺瘤的诊治。

　　专家门诊：

　　周二上午（东院）周一下午（总院）

　　贾伟平团队东院门诊：周三上午

本文作者系上海市第六人民医院东院内分泌科喻晶、魏丽主任医师
特邀通讯员/顾海鹰
值班编辑/九九