再生障碍性贫血的诊断

     【实验室检查】

    （一）血象

    SAA呈重度全血细胞减少：重度正细胞正色素性贫血，网织红细胞百分数多在0.005以下，且绝对值＜15×109／L；白细胞计数多＜2×109／L，中性粒细胞＜0.5×109／L，淋巴细胞比侧明显增高；血小板计数＜20×109／L。NSAA也呈全血细胞减少，但达不到SAA的程度。

    （二）骨髓象

    SAA多部位骨髓增生重度减低，粒、红系及巨核细胞明显减少且形态大致正常，淋巴细胞及非造血细胞比例明显增高，骨髓小粒皆空虚。NSAA多部位骨髓增生减低。可见较多脂肪滴，粒、红系及巨核细胞减少，淋巴细胞及网状细胞、浆细胞比例增高，多数骨髓小粒空虚。骨髓活检显示造血组织均匀减少。

    （三）发病机制检查

    CD4+细胞：CD8+细胞比值减低，Th1：Th2型细胞比值增高，CD8+ T抑制细胞和γδTCR+ T细胞比例增高。血清IL-2、IFN-γ、TNF水平增高；骨髓细胞染色体核型正常，骨髓铁染色示贮铁增多，中性粒细胞碱性磷酸酶染色强阳性；溶血检查均阴性。

    【诊断与鉴别诊断】

    （一）诊断

    1．AA诊断标准  ①全血细胞减少，网织红细胞百分数＜0.01，淋巴细胞比例增高；②一般无肝、脾大；③骨髓多部位增生减低（＜正常50％）或重度减低（＜正常25％），造血细胞减少，非造血细胞比例增高，骨髓小粒空虚（有条件者作骨髓活检可见造血组织均匀减少）；④除外引起全血细胞减少的其他疾病，如PNH、Fanconi贫血、Evans综合征、免疫相关性全血细胞减少等。

    2．AA分型诊断标准  ①SAA-I：又称AAA，发病急，贫血进行性加重，常伴严重感染或（和）出血。血象具备下述三项中两项：网织红细胞绝对值＜15×109／L，中性粒细胞＜0.5×109／L和血小板＜20×109／L。骨髓增生广泛重度减低。如SAA-I的中性粒细胞＜0.2×109／L，则为极重型再障（VSAA）。②NSAA：又称CAA，指达不到SAA-I型诊断标准的AA。如NSAA病情恶化，临床、血象及骨髓象达SAA-I型诊断标准时，称SAA-Ⅱ型。

    （二）鉴别诊断

    1．阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH） 典型患者有血红蛋白尿发作，易鉴别。不典型者无血红蛋白尿发作，全血细胞减少，骨髓可增生减低，易误诊为AA，PNH患者骨髓或外周血可发现CD55-、CD59-的各系血细胞。

    2．骨髓增生异常综台征（MDS） MDS中的难治性贫血（RA）有全血细胞减少，网织红细胞有时不高甚至降低，骨髓也可低增生，这些易与AA混淆。但RA有病态造血现象，早期髓系细胞相关抗原（CD34）表达增多，可有染色体核型异常等。

    3．自身抗体介导的全血细胞减少  包括Evans综合征和免疫相关性全血细胞减少。前者可测及外周成熟血细胞的自身抗体，后者可测及骨髓未成熟血细胞的自身抗体。这两类患者可有全血细胞减少并骨髓增生减低，但外周血网织红细胞或中性粒细胞比例往往不低甚或偏高，骨髓红系细胞比例不低且易见"红系造血岛"，Th1：Th2降低（Th2细胞比例增高）、CD5+B 细胞比例增高，血清IL-4和IL-10水平增高，对糖皮质激素、大剂量静脉滴注丙种球蛋白、CD20单克隆抗体或环磷酰胺的治疗反应较好。

    4．急性白血病（AL） 特别是白细胞减少和低增生性AL，早期肝、脾、淋巴结不肿大，外周两系或三系血细胞减少，易与AA混淆。仔细观察血象及多部位骨髓，可发现原始粒、单、或原（幼）淋巴细胞明显增多。部分急性早幼粒细胞白血病可全血细胞减少，但骨髓细胞形态学检查、染色体易位t（15；17）和PML-RARα基因存在可帮助鉴别。

    5．恶性组织细胞病  常有非感染性高热，进行性衰竭，肝、脾、淋巴结肿大，黄疽、出血较重，全血细胞减少。多部位骨髓检查可找到异常组织细胞。