支气管哮喘的诊断和鉴别诊断

    【诊断和鉴别诊断】

    1．诊断 中华医学会儿科学分会呼吸学组于2008年修订了我国"儿童支气管哮喘诊断与防治指南"。

    （1）儿童哮喘诊断标准

    1）反复发作喘息、咳嗽、气促、胸闷，多与接触变应原、冷空气、物理或化学性刺激、呼吸道感染以及运动等有关，常在夜间和（或）清晨发作或加剧。

    2）发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。

    3）上述症状和体征经抗哮喘治疗有效或自行缓解。

    4）除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、气促和胸闷。

    5）临床表现不典型者（如无明显喘息或哮鸣音），应至少具备以下1项：

    A，支气管激发试验或运动激发试验阳性。

    B，证实存在可逆性气流受限：①支气管舒张试验阳性：吸入速效β2受体激动剂后15分钟FEV1增加≥12％；②抗哮喘治疗有效：使用支气管舒张剂和口服（或吸入）糖皮质激素治疗1～2周后FEV1增加≥12％。

    C，PEF每日变异率（连续监测1～2周）≥20％。

    符合第1～4条或第4、5条者，可以诊断为哮喘。

    （2）咳嗽变异型哮喘诊断标准

    1）咳嗽持续＞4周，常在夜间和（或）清晨发作或加剧，以干咳为主。

    2）临床上无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效。

    3）抗哮喘药物诊断性治疗有效。

    4）排除其他原因引起的慢性咳嗽。

    5）支气管激发试验阳性和（或）PEF每日变异率（连续监测1～2周）≥20％。

    6）个人或一级、二级亲属有特应性疾病史，或变应原测试阳性。

    以上1～4项为诊断的基本条件。由于年幼儿患哮喘其临床特点、治疗及预后均有别于年长儿，中华儿科学会呼吸学组1988年提出婴幼儿哮喘诊断标准，从最初的8项评分到1992年的5项评分，直至1998年的不评分诊断。婴幼儿哮喘诊断的提出对我国儿童哮喘的早期诊断和防治起到了积极作用。但是根据GINA方案以及美国、英国等许多国家的儿童哮喘诊疗指南，哮喘可以发生于儿童的各个年龄段，所以儿童哮喘不应以年龄诊断。尽管不以年龄命名诊断哮喘，但仍需要强调，在哮喘诊断、鉴别诊断、检查、治疗等方面，儿童不同年龄段存在不同特点。

    对于年幼儿，哮喘预测指数能有效地用于预测3岁内喘息儿童发展为持续性哮喘的危险性。哮喘预测指数：在过去1年中喘息≥4次，具有1项主要危险因素或2项次要危险因素。主要危险因素包括：①父母有哮喘病史；②经医师诊断为特应性皮炎；③有吸入变应原致敏的依据。次要危险因素包括：①有食物变应原致敏的依据；②外周血嗜酸性粒细胞≥4％；③与感冒无关的喘息。如哮喘预测指数阳性，建议按哮喘规范治疗。

    2．哮喘的分期与病情的评价 哮喘可分为急性发作期（exacerbation）、慢性持续期（persistent）和临床缓解期（remission）。急性发作期指患者出现以喘息为主的各种症状，其发作持续的时间和程度不尽相同，哮喘急性发作时严重程度评估见表12-3。慢性持续期指许多患者即使没有急性发作，但在相当长的时间内总是不同频度和（或）不同程度地出现症状（喘息、咳嗽和胸闷），可根据病情严重程度分级或控制水平分级，前者用于初次诊断和既往虽被诊断但尚未按哮喘规范治疗的患儿，作为制定起始治疗方案级别的依据，后者用于评估已规范治疗的哮喘患儿是否达到哮喘治疗目标及指导治疗方案的调整（表12-4）。临床缓解期指经过治疗或未经治疗症状和体征消失，肺功能（FEV，或PET）≥80％预计值，并维持3个月以上。

    3．鉴别诊断 以喘息为主要症状的儿童哮喘应注意与毛细支气管炎、肺结核、气道异物、先天性呼吸系统畸形和先天性心血管疾病相鉴别，咳嗽变异型哮喘（CVA）应注意与支气管炎、鼻窦炎、胃食管反流和嗜酸性粒细胞支气管炎等疾病相鉴别。