恶性肿瘤的外科治疗原则

　　恶性肿瘤在生物学特性上具有浸润性和转移性，表现为局部呈浸润性生长，并有区域淋巴结和血行转移，预后较差。因此恶性肿瘤的外科治疗除遵循普通外科的特点外，还必须遵守以下原则：

（一）取得明确诊断的原则

由于恶性肿瘤的手术往往切除范围较大，对机体的破坏性也较大，为避免误诊误治，手术前获得明确的诊断极为重要。肿瘤的诊断包括病理诊断、临床诊断以及相应的病理分期及临床分期。

1.术前尽可能获得病理诊断  恶性肿瘤的外科治疗往往创伤较大且致残率高，例如乳腺癌根治术后失去一侧乳房；直肠癌经腹会阴切除术后失去肛门需终生肠造瘘等。因此，施行这类手术前一定要有明确的病理组织学依据，以免因误诊而造成不可挽回的后果。然而，临床常碰到部分病例术前难以获得明确病理诊断，这时可通过术中活检并送冰冻病理检查以确定肿瘤的性质，然后根据病理诊断采用恰当的治疗手段。

肿瘤外科治疗方案与肿瘤的病理生物学特性密切相关，不同病理类型的肿瘤其生物学特性不同，临床所采用的治疗方法也有所不同。例如小细胞肺癌易发生转移，且对放疗及化疗敏感， 因此手术前已明确为小细胞肺癌且淋巴结广泛转移的患者，不宜行手术治疗。因此，术前应尽可能明确病理诊断，根据不同病理类型，选择相应的治疗方案。

2.术前尽可能明确临床诊断  与分期临床诊断与分期能够清楚地反映患者具体病情，指导临床选择适当的治疗方法。例如肺部肿瘤患者，即使取得活检病理为恶性，但经过其他相关检查，发现患者伴有骨转移等远处转移，则不适合进行创伤较大的根治性手术；直肠癌或食管癌患 者影像学检查显示，肿瘤局部浸润严重，与周围组织关系紧密，可首先行术前新辅助放化疗，再 进一步考虑行手术治疗。因此，外科治疗前应采取相关的影像学检查、内镜检查、实验室检查等手段，尽可能明确临床诊断与分期，避免盲目手术给患者带来巨大创伤的同时，亦无法实现预期的手术治疗效果。

（二）根据患者自身情况及所患肿瘤的生物学特点，确定合理的外科治疗方案的原则

肿瘤外科治疗方案的选择，与患者预后及生活质量密切相关。手术方案的制订应从患者的生理状况、肿瘤的部位、病理组织学特点及分期、手术切除达到根治和缓解的可能性、综合治疗的获益等多方面全面考虑，才有可能达到预期效果。手术方案的制订需遵循以下原则：

1.依据肿瘤的病理及生物学特性选择手术方式，彻底切除肿瘤，力争达到手术治愈不同 病理类型的肿瘤其生物学特性也不同，例如上皮源性恶性肿瘤的淋巴道转移率较高，因而对此类肿瘤在治疗原发灶的同时应考虑清扫相应区域的淋巴结；间叶来源的肿瘤以血行转移为主， 但也有少数肿瘤可以有淋巴道的转移，如滑膜肉瘤（synoviosarcoma）、恶性纤维组织细胞瘤（malignant fibrous histiocytoma） 等的淋巴结转移率可达 20% 左右，所以在行扩大切除术的同时还需考虑行淋巴结的清扫；原发肌肉或软组织肉瘤侵犯肌肉时，肿瘤易沿肌间隙扩散，应将肌肉连同筋膜从起点到止点全部切除；有些肿瘤常出现多中心的病灶，例如食管、胃、肠道肿瘤，手术切除范围应尽量保证切缘干净。

2.最大限度地切除肿瘤和最大限度地保留正常组织和功能  迄今对大多数实体瘤而言，只有手术切除治愈的希望最大，术式不宜过于保守。因此肿瘤切除范围应遵循“两个最大”原则， 即最大限度地切除肿瘤和最大限度地保留正常组织和功能。两者发生矛盾时，后者应服从于前者。但是，决不可盲目扩大手术范围，如因切除过多组织严重影响器官功能，甚至可能威胁到生命时，必须缩小切除范围。例如，如果肺癌手术需行一侧全肺切除才能达到根治，但对侧肺功能差，难以代偿，此时只能放弃全肺切除。

3.依据患者年龄、全身情况和伴随疾病选择术式  罹患恶性肿瘤者以中老年为主，由于中老年患者各个器官功能状态及储备能力下降，常合并其他慢性疾病，给手术带来风险。对于年龄大、合并症多、身体状况差的患者，不适合较大手术；恶液质的患者则属手术禁忌。但这一原则需结合患者具体情况，如肺癌患者合并全肺不张、食管癌患者食管完全梗阻、肠道肿瘤患者合并消化道大出血等，虽然病情严重，但若手术可以完全切除，则治疗后情况反而可能好转。