世界癌症日话分化型甲状腺癌的高质量精准诊疗（下）

　　世界医疗网（上海）特邀通讯员顾海鹰报道 做好甲状腺癌手术只是完全治愈甲状腺癌的关键步骤和核心环节。所有病人术后宜辅助采用个体化的程度不一的终生内分泌抑制治疗，部分较严重患者还需碘131治疗，能够总体降低乳头状或滤泡状甲状腺癌特别是中高危复发风险患者的复发转移。

　　脑垂体释放的促甲状腺激素（TSH）能够作用于具有TSH受体的分化性甲状腺癌细胞从而促进癌细胞的增殖、生长，而体内的甲状腺激素能负反馈抑制垂体释放TSH，从而降低肿瘤进展、复发或转移的风险。因此每日口服较大剂量的左旋甲状腺素钠片如优甲乐不仅替代“切除”的甲状腺生理功能，而且对肿瘤的复发或转移起到一定程度的抑制作用。

　　根据术后病理亚型（如高细胞性、弥漫硬化型）、肿瘤大小、包膜侵犯、腺内脉管侵犯和播散、淋巴结转移部位数目比例大小、重要器官侵犯、肺骨等转移、前述基因突变（如BRAFE/Tert双突变，TP53突变）分型，评估如为复发高危患者术后1年内通常需要将TSH抑制在0.1IU/ml以下；中危控制在0.1-0.5IU/ml；低危控制在0.5-2IU/ml，接近于生理替代。

　　但抑制治疗需至少坚持10年，因为三分之二的术后复发在黄金十年内。长期较重抑制可能会带来一定副作用，包括增加心血管疾病的风险如房颤、骨量减少甚至骨质疏松，尤其对中老年妇女、特别是伴有冠心病心律失常骨质疏松症影响较大。术后一年后须结合DTC复发风险动态评估四种类型（良好反应、不完全生化反应、不完全形态反应、不确定反应）和副作用高中低危，分门别类具体调整上述TSH抑制目标。动态精准调药，合理抑制是为了在尽可能抑制疾病复发转移的基础上最大程度地减轻副作用，延长患者生命，提高生存质量。一般需要定期随访验血评估调药。

　　与其他肿瘤如乳腺癌不一样，甲状腺癌一般对放化疗无效。中高危甲状腺癌病人术后数月内还需要辅助放射性碘131治疗，进一步防治转移和复发。

　　甲状腺全切除术后几个月，在隔离病房口服一小杯放射性碘131（30-200毫居），对残余的少许正常腺体组织，或肺部等远处转移灶杀灭。需停用3周左右的甲状腺素片剂，并采用低碘饮食，促甲状腺素（TSH）升高到30μIU/ml以上，碘131高度靶向亲和残留甲状腺组织或隐匿的甲状腺癌细胞，或转移病灶。碘131发射的β射线平均射程仅0.8mm，具有较强的电离辐射能量，β射线的持续不间断照射，一般至少4-6周，直到碘131衰变完全消失，达到有效的真正完全清除或彻底摧毁正常或癌变的甲状腺滤泡细胞甲状腺，破坏转移病灶。

　　碘131治疗副作用轻微，如短期口干。隔离治疗出院后不会危害他人，1月可以和家人亲密接触。借助碘131发射的γ射线进行治疗后全身扫描（131I-WBS），131I-SPECT/CT融合显像，结合血甲状腺球蛋白Tg联合动态评估疗效，必要时可以再次碘131治疗。

　　对于碘抵抗的转移性甲状腺癌（此时多半需要联合全身PET-CT检查），我院较早采用靶向药物如索拉菲尼、艾坦、安罗替尼，以及对无法切除的局部晚期甲状腺癌术前短期新辅助靶向药物降期，提高切除率，降低手术并发症，都取得了较好的效果。但是靶向药物副作用较大，价格较贵，需长期服用，容易耐药。对反复复发，确实手术风险大的局部晚期甲状腺癌，六院联合靶向和碘125粒子植入，也取得一定疗效。

　　总之，甲状腺癌也需要认真评估，合理精准使用上述综合治疗手段。常见误区为，对中高危患者未行全切，术后发现肺转移（有时甲状腺癌微小转移无法通过普通肺部CT显示，通过碘扫清楚显示），无法直接完成碘131治疗，需再次手术切除对侧甲状腺；或者颈淋巴结清扫手术有遗漏，侵犯器官切除不彻底，碘治疗后Tg无法降到理想范围而反复进行碘131治疗；或过度抑制治疗，导致心慌、早搏、失眠等副作用，此时应找有经验的甲状腺专科医师果断再次彻底切除病灶或清扫淋巴结。

　　当然也反对对转移不明显、肿瘤小、无严重侵润的单侧低危甲状腺癌随意扩大手术范围，如全切或侧区淋巴结清扫。对于5mm以下、位置良好、无颈部淋巴结转移的乳头状癌病人，因为发展慢，尚可以密切随访，尤其是老年人伴有全身较重基础疾患时。

　　上海六院甲状腺外科紧紧与核医学科、超声医学科、放射科、病理科、内分泌科、骨肿瘤科和骨质疏松专科、耳鼻喉-头颈外科、胸外科、血管外科、整形外科、麻醉科和ICU、泌尿外科、肾脏内科等建立多科协作，在甲状腺和甲状旁腺全程诊治管理特别是疑难危重患者取得了较大的成绩。

　　发生甲状腺癌的高危因素有过高或不足的碘饮食、严重放射性暴露、肥胖、过度紧张熬夜。定期体检甲状腺功能和超声有利于早期发现、早期诊治干预，进一步提高甲状腺癌生存率。

　　专家介绍

　　樊友本

　　先后毕业于原湖南医学院、上海医科大学和上海交大医学院，曾到美国西南医学中心和匹兹堡医学中心作访问学者。目前为上海交通大学附属第六人民医院外科主任医师，教授，博士，博导，甲乳疝外科主任。上海交通大学甲状腺疾病诊治中心主任。担任中国医师协会外科分会甲状腺医师专业委员会副组长；中国医疗保健国际交流促进会甲状腺疾病分会副主委中国研究型医院学会甲状腺专业委员会常委兼甲状腺手术学组组长；中国研究性医院学会甲状腺分会常委；中国临床肿瘤协会CSCO甲状腺癌专委会常委，中国研究性医院学会微创外科分会委员，中国医师协会疝与腹壁外科专委会委员，全国卫企协协会疝专委会委员；中华医学会外科分会甲状腺与代谢学组委员；中国抗癌协会甲状腺肿瘤专业委员会委员；美国甲状腺学会、美国内分泌外科学会、国际内分泌外科学会委员、国际内镜疝协会委员。中国中西医结合学会甲状腺与甲状旁腺专家委员会主任委员，疝与腹壁外科专家委员会副主任委员。

　　担任《中华疝和腹壁外科杂志》《中华内分泌外科杂志》《中国新药与临床杂志》《中华临床医师杂志》编委，《中华外科杂志》特约编委，《JSO》审稿人。发表SCI核心期刊论文100余篇，主编主译专著6部。承担国家自然基金，上海市科委基金多项。获得上海市科技进步奖一等奖和教育部科技进步奖二等奖、华夏科技奖三等奖（主要参与者）。多次获得中国名医榜甲状腺外科全国前十强，疝与腹壁外科前十强。手术技术熟练，多科知识全面，团队协作良好。挽救了全国各地的疑难危重病人，国际上首创单孔甲状腺和甲状旁腺腔镜切除术、颏下入路甲状腺腔镜手术和经口腔镜甲状腺侧区淋巴结清扫。国内最早之一规模开展腹壁切口疝的杂交手术和腔镜疝修补、腹膜前修补术。

　　擅长：各型腹壁疝和甲状腺与甲状旁腺疾病的微创手术和疑难手术。

　　专家门诊时间：周一下午

　　特需门诊时间：周四下午

　　疑难甲状腺与甲状旁腺整合门诊：周四上午

　　邓先兆

　　现任上海交通大学甲状腺疾病诊治中心，秘书。上海交通大学附属第六人民医院甲状腺乳腺疝外科主治医师。学术任职：中国中西结合学会甲状腺和甲状旁腺专家委员会常委兼秘书长；中国医疗保健国际交流促进会甲状腺疾病专业委员会委员；中国抗癌协会甲状腺肿瘤专业委员会青年委员；中国研究型医院学会甲状腺疾病分会甲状腺手术学组委员；中国医疗保健国际交流促进会甲状腺疾病专业委员会颈清学组委员。

　　郭伯敏

　　医学博士，上海交通大学附属第六人民医院甲乳疝外科主治医师。师从上海六院樊友本教授。学术任职：中国研究型医院学会甲状腺疾病专业委员会能量外科学组委员;中国医疗保健国际交流促进会甲状腺疾病分会腔镜甲状腺学组委员;中国抗癌协会肿瘤微创治疗专业委员会甲状腺分会青委;上海市医学会普外科专科分会甲状腺外科学组委员。

　　本文作者：上海市第六人民医院甲状腺乳腺疝外科樊友本教授、邓先兆主治医师、郭伯敏博士

　　执行主编：尹学兵

　　值班编辑：张狮驼