世界癌症日话分化型甲状腺癌的高质量精准诊疗（上）

　　世界医疗网（上海）特邀通讯员顾海鹰报道 34岁的李老师在年度体检中发现“甲状腺结节”，听人说部分甲状腺结节是恶性的甲状腺癌，他忧心忡忡，急着到几家医院看病。那么，“甲状腺结节”何时真的是甲状腺癌呢？

　　20岁的大三学生小唐因为感冒后引起喉咙不适、颈部淋巴结肿大，在做颈部超声检查时意外发现甲状腺结节，大约5公分大小，且已经钙化，需要手术切除，会在颈部留下明显的难看的疤痕吗？

　　甲状腺结节，是我们医生经常碰到的一个疾患，估计4%成人可发生甲状腺结节，主要表现颈部正中下方，气管两侧或一侧可触及，随吞咽上下活动的肿块，有时因为体型胖、肿块小或位置深也不容易触及。常见有甲状腺腺瘤、结节性甲状腺肿、桥本氏甲状腺炎或甲状腺功能亢进，以及各种类型的甲状腺癌，可选择性合理运用甲状腺功能血液检查、B超、CT，甚至细针穿刺活检和基因检测确诊结节的性质。

　　绝大多数的甲状腺结节是良性的，它将伴随你一生，不必紧张，小的良性结节只需认真做好随访即可，半年左右做一次甲状腺及颈部淋巴结超声检查。只有当良性结节较大3-4厘米以上，出现压迫迹象或症状，或明显影响外观才考虑手术治疗。

　　如果甲状腺结节为恶性，一般应该及早手术治疗。根据肿瘤的大小、部位、病理情况，以及是否伴有颈部淋巴结、肺或骨转移来选择合适的手术方式和范围。甲状腺髓样癌和未分化癌是甲状腺癌的少见类型，大约不到5%，预后较差；分化型甲状腺癌占90%以上，尤其是乳头状癌近年来发病率快速上升。

　　颈部彩超是目前甲状腺患者的首选的、无创的、方便的、便宜的检查，其中纯囊性结节多为良性，而实性低回声、血供丰富、形态和边缘不规则、微小或针尖样弥散分布或簇状分布的钙化、或同时伴有颈淋巴结变圆、钙化、液化则恶性可能大，国际上按Ti-Rads分级4a、4b、4c、5级、6级考虑恶性，但需要颈部甲状腺经验丰富的超声医生，提高准确性。颈部增强CT也有较大的诊断价值，特别有助于了解淋巴结转移情况和对气管食管等的侵犯，指导手术切除方案。电子喉镜可以了解甲状腺肿瘤是否侵犯喉返神经导致声带麻痹。

　　局麻下超声引导下的细针穿刺细胞学和基因检测可以协助确诊，可在门诊完成，一般不会产生种植转移，仍有一定的假阳性和假阴性，此时需结合影像和病史体检综合分析。

　　分化型甲状腺癌（DTC）主要是乳头状，少数为滤泡状，经过以手术为核心的规范的综合诊治后其10年生存率可达90%以上。

　　但是DTC异质性较大，与性别（男性较恶）、年龄（大于55岁较重）、是否有遗传易感性、肿瘤大小（2cm、4cm以上较重）、是否侵犯甲状腺被膜、颈部淋巴结转移的范围数目比例程度、特别是与病理类型（如亚型为高细胞亚型或弥漫硬化型、或存在低分化、或伴有Braf/Ras、Tert双基因突变或TP53基因突变恶性程度明显增加）、周围重要器官组织如单/双侧喉返神经、气管食管喉、大血管是否侵犯及其侵犯程度（术后甚至需要气管切开、血管置换），发生骨肺转移密切相关。需要诊治医师认真评估，患方密切注意。

　　我们坚持甲状腺癌手术的高质量发展：既精准根治又保器官功能，还能努力对中青年早中期患者手术无疤不毁颈保隐私。

　　对单侧低危甲状腺癌完成患侧腺叶切除术和中央区淋巴结清扫术，对高危患者需行甲状腺全切除术，侧区转移者规范完成II、III、IV、V区淋巴结清扫。即使全切后需要终身口服甲状腺素片替代甲状腺内分泌功能，仍然可以怀孕和正常生活工作，病友不必担忧。

　　既做到手术精准彻底，范围合理，又做到精细保护喉返神经、甲状旁腺，严格控制意外大出血、严重感染、乳糜漏等并发症。

　　除对常规甲状腺手术严格质控外，我们甲状腺外科专科作为上海交大甲状腺疾病诊治中心的牵头单位，十多年来联合血管外科、喉科、胸外科、整形外科、麻醉ICU等高质量完成侵犯颈动脉、气管喉、食管、上纵隔、广泛皮肤的局部晚期甲状腺癌手术，挽救了来自全国各地的众多患者，提高了生存率，延长了生存期。

　　传统的甲状腺手术，需要在患者颈部就地开5～10厘米长的弧形横切口，部分患者术后颈部可留下明显的永久性疤痕（术前多无法预见是否会明显成疤），会影响中青年患者的社交、结婚、升迁。

　　因此，我们从世纪之交开始探索，现能规模熟练开展“颈部无痕”的胸乳途径、腋窝途径、口腔前庭或经口颏下甲状腺癌手术，还在国际上首创胸乳单孔或经颏下甲状腺内镜手术、经口甲状腺癌侧区淋巴结选择性清扫。个体化精准化规范化专科化的微创美容甲状腺癌手术，走在国内外前列，也为国内培养了许多骨干。

　　依靠腔镜的放大照明作用、在颈部潜在腔隙建腔，采用超声刀等切除甲状腺和清扫淋巴结，做到“无血、无菌、无瘤”，手术彻底性不低于传统开放手术，并发症率不高于传统开放手术，在规范治愈甲状腺癌的同时，避免患者颈部外形毁损，深受全国广大中青年早中期甲状腺癌患者的欢迎。前述李先生和唐小姐分别在我院住院3-4天，安全接受经口或胸乳途径腔镜甲状腺癌手术，既治愈了肿瘤，颈部又未留下疤痕，满意回归社会、生活、工作。

　　伤口拆线后需要适当的颈肩操锻炼和温热敷。

　　专家介绍

　　樊友本

　　先后毕业于原湖南医学院、上海医科大学和上海交大医学院，曾到美国西南医学中心和匹兹堡医学中心作访问学者。目前为上海交通大学附属第六人民医院外科主任医师，教授，博士，博导，甲乳疝外科主任。上海交通大学甲状腺疾病诊治中心主任。担任中国医师协会外科分会甲状腺医师专业委员会副组长；中国医疗保健国际交流促进会甲状腺疾病分会副主委中国研究型医院学会甲状腺专业委员会常委兼甲状腺手术学组组长；中国研究性医院学会甲状腺分会常委；中国临床肿瘤协会CSCO甲状腺癌专委会常委，中国研究性医院学会微创外科分会委员，中国医师协会疝与腹壁外科专委会委员，全国卫企协协会疝专委会委员；中华医学会外科分会甲状腺与代谢学组委员；中国抗癌协会甲状腺肿瘤专业委员会委员；美国甲状腺学会、美国内分泌外科学会、国际内分泌外科学会委员、国际内镜疝协会委员。中国中西医结合学会甲状腺与甲状旁腺专家委员会主任委员，疝与腹壁外科专家委员会副主任委员。

　　担任《中华疝和腹壁外科杂志》《中华内分泌外科杂志》《中国新药与临床杂志》《中华临床医师杂志》编委，《中华外科杂志》特约编委，《JSO》审稿人。发表SCI核心期刊论文100余篇，主编主译专著6部。承担国家自然基金，上海市科委基金多项。获得上海市科技进步奖一等奖和教育部科技进步奖二等奖、华夏科技奖三等奖（主要参与者）。多次获得中国名医榜甲状腺外科全国前十强，疝与腹壁外科前十强。手术技术熟练，多科知识全面，团队协作良好。挽救了全国各地的疑难危重病人，国际上首创单孔甲状腺和甲状旁腺腔镜切除术、颏下入路甲状腺腔镜手术和经口腔镜甲状腺侧区淋巴结清扫。国内最早之一规模开展腹壁切口疝的杂交手术和腔镜疝修补、腹膜前修补术。

　　擅长：各型腹壁疝和甲状腺与甲状旁腺疾病的微创手术和疑难手术。

　　专家门诊时间：周一下午

　　特需门诊时间：周四下午

　　疑难甲状腺与甲状旁腺整合门诊：周四上午

　　邓先兆

　　现任上海交通大学甲状腺疾病诊治中心，秘书。上海交通大学附属第六人民医院甲状腺乳腺疝外科主治医师。学术任职：中国中西结合学会甲状腺和甲状旁腺专家委员会常委兼秘书长；中国医疗保健国际交流促进会甲状腺疾病专业委员会委员；中国抗癌协会甲状腺肿瘤专业委员会青年委员；中国研究型医院学会甲状腺疾病分会甲状腺手术学组委员；中国医疗保健国际交流促进会甲状腺疾病专业委员会颈清学组委员。

　　郭伯敏

　　医学博士，上海交通大学附属第六人民医院甲乳疝外科主治医师。师从上海六院樊友本教授。学术任职：中国研究型医院学会甲状腺疾病专业委员会能量外科学组委员;中国医疗保健国际交流促进会甲状腺疾病分会腔镜甲状腺学组委员;中国抗癌协会肿瘤微创治疗专业委员会甲状腺分会青委;上海市医学会普外科专科分会甲状腺外科学组委员。

　　本文作者：上海市第六人民医院甲状腺乳腺疝外科樊友本教授、邓先兆主治医师、郭伯敏博士

　　执行主编：尹学兵

　　值班编辑：张狮驼