从“学以成人”到“求真济民”——排尿功能障碍之基础和临床进展

　　膀胱尿道好兄弟，和谐润泉人舒适。

　　该出手时就出手，不该出手手脚止。

　　出手强弱玄机朗，乱出手者妙法稀。

　　颇难调教无能者，及早觉察未可期。

　　无论是垂髫小儿、豆蔻少女，还是耄耋老人，都有可能被一种难言之隐——排尿功能障碍困扰，它也被称之为下尿路症状。该病不仅会造成躯体不适，还会影响心理健康，严重者影响生活和工作。

　　“求真济民，精准润泉”，我们总结了排尿功能障碍的基础和临床进展，以便从现象深入本质，从结果追寻原因。

　　哲学上认为人类行为是“Learning to be human”，翻译过来就是“学以成人”。北大高等人文学院院长杜维明认为，“学以成人”包含四个维度，即自我（勤修养，忠信敬善）、社群（通社群，张弛有度）、自然（接地气，融汇贯通）、天道（顺天理，相辅相成）。而杜维明对“学以成人”的解释与社会主义核心价值观是一致的。迁移到治学行医，哲学的“学以成人”与医学的“学以求真”相通，前者和LUTS诊治的新理念也是一致的。

　　LUTS诊治新理念的提出是基于两点希望，一、排尿功能障碍诊治与孙颖浩院士对泌尿外科人“顶天立地”的要求，以及史建刚教授呼吁脊髓脊柱发育性疾病要链接“一带一路”等提法的衔接，能使得排尿功能障碍诊治获得进一步发展；二、盆底疼痛与感觉性、运动性扳机点相关，“点”势必有其内在解剖和生理基础，譬如经络或浅表神经分布。因此期望出现新指标，如扳机点地形图等。

　　总结各种理论所及多种疾病和治疗手段，我们发现排尿功能障碍与逼尿肌、括约肌功能异常有关。中国上海专家费时两年推出的大样本成年女性LUTS尿动力学类型分布和处理路线图已经在亚洲泌尿外科杂志（AJU,2016）发表，在3265例女性患者中，逼尿肌、括约肌正常的占比28.4%，异常的占比71.6%。另一项在2002年-2013年对1984例疑似有膀胱出口梗阻的中老年男性进行全套尿动力学检测的研究发现，逼尿肌、括约肌功能异常者占比约36.7%。

　　基于以上发现，诊治排尿功能障碍除了考虑器官本身因素，也要考虑外界影响（如战争、霸凌、绑架、贫穷、饥饿）和家庭问题（如酗酒、离异、遗弃、虐待）。以上因素可能导致外括约肌在排尿时不能适当放松，或者短暂放松后易又痉挛、松弛不到位，导致膀胱功能障碍。例如曾有一位女性，正在如厕时突然听到邮递员呼叫拿图章取钱，于是立即停止排尿，但此后开始排尿困难，十余年后检查才发现约肌过动。

　　对于排尿障碍复杂病例，尿动力学检查后按章处理不见效者，还要考虑是否有“out side”（脊柱肿瘤、栓系综合征、弓弦病、多系统萎缩、后纵韧带骨化、糖尿病、尿崩症、盆底结构扳机点障碍）或“in side”（必要时需重复泌尿系影像学或内窥镜检查，发现无血尿的肌肉层内膀胱肿瘤、子宫肌瘤、尿道周围憩室等）的问题，这也是临床思维延伸的经验。

　　对于尿动力学应用的跨界延伸研究也取得了其他成果。脊髓栓系综合征是先天性疾患，以往传统治疗是解栓手术，长征医院骨科史建刚团队创造性提出脊髓轴向受压理论（homogeneous spinal-shortening axial decompression，HSAD），简称轴向脊柱缩短术，该理论的提出是对脊髓受压理论的创新和拓展，尿动力学检查配合史建刚团队，为其研究做出了贡献。结果显示，脊髓在Y轴上牵张受压，经脊柱均匀缩短后，治疗效果开始显现。对栓系患者进行院前回顾和术后随访发现，有的栓系患者10岁以后症状加重，这与青春期后器官生长加快有关。随着轴向脊柱缩短术术后随访时间延长，症状改善加快。尤其是腰椎的短缩纠正了脊柱脊髓发育不匹配状态。

　　同时，长征医院创伤骨科陈爱民团队对另一现象做了研究。腰骶神经遭受创伤，接受各种处理，其肢体功能恢复后排尿、排便和性功能的处理是一个难题。陈爱民团队用显微外科手段对损伤的神经进行修复或神经移植，尿动力学检查与之配合，获得了满意疗效及研究成绩。

　　现在，越来越多的患者受到排尿功能障碍的困扰，我国排尿功能障碍患病率随年龄增加而明显升高。这些患者将面临睡眠障碍、焦虑、抑郁、性功能障碍、夫妻关系紧张、经济压力等境况，因此确切认知、快速反应和切实效率是处理排尿功能障碍的三件宝。

　　本文作者：海军军医大学长征医院泌尿外科瞿创予、复旦大学华东医院泌尿外科汪东亚
海军军医大学长征医院骨科孙凯强、海军军医大学长征医院骨科陈爱民

　　值班编辑：张狮驼