AH技术能否改善试管婴儿患者的临床结局？

　　鸡蛋的营养价值高，大家喜欢吃，但是剥蛋壳会比较麻烦，能不能只要蛋黄、蛋清，而没有蛋壳呢？显然不行。对人类来说，鸡蛋是食物，而对鸡来说可是命根子。母鸡通过孵育受精的种蛋（俗称“抱窝”）才使种群得以生生不息地繁衍。失去蛋壳保护的蛋黄、蛋清很脆弱，母鸡很难顺利完成“抱窝”，它们的生命无法延续。人类的卵子就如同鸡蛋一样，里面的卵细胞类似于蛋黄和蛋清，卵细胞外面包饶的一层壳被称为透明带。透明带保护着卵细胞，除了能阻止多精受精（一个卵子只能与一条精子结合，多条精子入卵会导致胚胎染色体异常），还能在胚胎早期发育阶段（桑椹胚前）对卵裂球起束缚性保护作用，防止胚胎培养过程中卵裂球“散架”，有利于囊胚的形成。

　　辅助孵化类似于帮助小鸡破壳而出

　　经过21天左右的瞬化，小鸡要破亮而出才能迎来生命的新阶段。同样，胚胎发育到囊胚阶段后（一般是取卵后5-7天），也必须冲破透明带的束缚才能与子宫内膜接触，完成种植。这样才有可能怀孕，直至活胎分娩。因各种原因导致的囊胚孵出障碍均会导致种植失败，如能在胚胎移植前利用一定技术手段人为地在透明带上打孔或将透明带变薄（薄化），则可以帮助胚胎孵出，这被认为有利于改善妊娠结局，所以称为辅助孵化技术(Assisted Hatching,AH)。

　　30年前报道的第一例AH是为了解决男方因素不育症导致的卵子受精难问题。Cohen J等(1988年）在成熟卵子的透明带上做了一个切口，帮助穿透困难的精子与卵子结合，完成受精，并成功获得妊娠，该成果发表于医学顶尖杂志《柳叶刀》。4年后，研究人员又发明了卵胞浆内单精子显微注射技术(Intracytoplasmic sperm injection,ICSl,1992年），彻底解决了男方因素不育症的受精难题，从此AH解决受精难问题失去了用武之地。然而，Cohen J等关于AH可以改善预后不良患者临床结局的研究结果又为该技术开辟了新的、更广泛的应用场景，如透明带较厚（≥15μm）或在体外培养、胚胎冷冻/复苏过程中导致的部分胚胎透明带变硬、反复种植失败、高龄（≥38岁）、高FSH等等。不过，AH技术对临床结局的影响远比鸡仔破壳困难时人工助产要复杂得多，破茧而出也并不意味着就能活胎分娩。

　　辅助孵化不能包治百病

　　AH技术的复杂性，除了很难界定对哪些病人群体有效外，还包括不同方法、不同处理方式和胚胎不同发育阶段等因素均对临床结局有重要影响。最常见的AH技术包括化学法（Tyrod's酸打孔、蛋白酶消化）、机械法和激光消融等。处理方式又分为透明带切口、打孔和薄化（包括薄化的长度不同）。有研究结果表明，移植前对胚胎行AH能够显著提高反复种植失败患者、高龄患者、冷冻胚胎移植患者和透明带较厚患者的临床妊娠率和种植率。但也有众多研究持反对意见，认为AH并不能改善妊娠结局，反而可能增加单卵双胎和异位妊娠/宫外孕的发生率。我们自己的研究结果提示，玻璃化冷冻胚胎移植前用激光法薄化透明带，并不能提高卵裂期胚胎（day3)、囊胚期胚胎、反复种植失败患者的临床妊娠率和种植率，反而增加了囊胚期胚胎和反复种植失败患者的流产率。AH技术的远期安全性须引起重视，美国生殖医学会(American Soclety torReproductive Medicine,ASRM)与美国SART实践委员会于2014年发布了辅助生殖技术中AH的应用指南。指南认为，AH技术对预后不良患者（包括既往移植失败史）的临床妊娠率有提高趋势，但并无足够数据证实AH可以提高活产率。综合考虑AH可能带来的副作用，不推荐将AH应用于所有预后不良的患者。中华医学会生殖医学分会(Chinese Society for Reproductive Mediene,CSRM)于2016年发布了人类体外受精—胚胎移植实验室操作专家指南，将AH的适用人群限定为反复植入失败、高龄和冷冻胚胎移植的患者，同时认为AH的作用存在争议。

　　AH技术能否改善试管婴儿患者的临床结局？目前尚无明确结论，技术是把双刃剑，临床上要审慎使用AH技术。曾经风靡了30年的习惯性流产患者“封闭抗体免疫疗法”最终被证明无效。技术也应该不断精进，在技术进步的基础上尝试对特定患者群体（如透明带厚度≥15μm）进行AH值得继续尝试，但一定要严格设计随机对照研究，让数据说话，及时总结，料学指导临床，早日实现输助生殖技术的最高目标——健康单活胎分娩。

　　本文作者：柳新

　　值班编辑：张狮驼