哪些脂肪肝患者需要定期进行肝癌筛查？

　　非酒精性脂肪性肝病是慢性肝炎、肝硬化和肝癌越来越重要的病因，对人类健康有巨大危害，现已累及美国和全球人口的比例25%以上。多达四分之一的非酒精性脂肪性肝病患者患有非酒精性脂肪性肝炎，后者是当前肝硬化、肝细胞癌（简称肝癌）和肝功能衰竭的发病率和死亡率不断增高主要原因。最新调研数据表明，肝癌是全球第五大常见恶性肿瘤，也是全球第二大癌症相关死亡原因，而非酒精性脂肪性肝炎及其相关肥胖、糖尿病和代谢综合征是肝癌重要的危险因素。非酒精性脂肪性肝病导致的肝硬化、肝癌及其并发症预计将成为未来十年肝脏移植的主要适应症。有证据表明，高达38%至50%的非酒精性脂肪性肝病相关肝癌发生在没有肝硬化的基础上。非酒精性脂肪性肝病相关肝癌往往发生在70岁左右的老年人，在发现肿瘤时通常已处于晚期阶段，能够接受肿瘤根治性治疗的机会低，预后乙肝相关肝癌、丙肝相关肝癌差。然而，目前同内外相关学会制定的肝癌相关指南很少涉及脂肪肝相关肝癌的筛查和监测的指导或建议。目前可用于指导临床医生关于哪些非酒精性脂肪性肝病患者应接受肝癌的监测、最佳筛查工具、监测频率以及脂肪肝患者肝癌发生的危险因素的研究数据非常有限。

　　尽管发病率有所上升，但在有肝癌风险的患者中，肝癌的筛查和监测总体上并不理想，而在与非酒精性脂肪性肝病相关的肝癌患者中，肝癌的发病率则低得不成比例。因此，在非酒精性脂肪性肝病患者中，向临床医生提供明确的关于肝癌风险评估的最佳实践建议以及适当的筛查和监测策略是一项尚未得到满足的重大需求。此外，面对非酒精性脂肪肝相关肝癌发病率的增加，迫切需要确定降低肝癌风险的干预措施。筛查被定义为在高危人群中识别肝癌的指数评估，而监测被定义为持续的周期性、系统性的在高危人群中识别肝癌的评估。为简单起见，有时会用筛查来对高危人群中的肝癌进行指标和随访评估。

　　2020年，美国胃肠病学会理事会和临床实践指南更新委员会委托Rohit Loomba等4位教授对非酒精性脂肪性肝病患者的肝癌风险进行循证回顾，就非酒精性脂肪性肝病患者的肝癌风险、筛查和干预等几个关键临床问题提供具体的建议和指导。

　　推荐意见1：所有非酒精性脂肪性肝病导致的肝硬化患者都应该考虑进行肝细胞癌的筛查。

　　推荐意见2：肝脏弹性值和FIB-4等无创纤维化评估指标都提示进展期肝纤维化或肝硬化的非酒精性脂肪性肝病患者，应该考虑肝细胞癌筛查。

　　推荐意见3：无进展期肝纤维化的非酒精性脂肪性肝病患者不常规推荐做肝细胞癌筛查

　　推荐意见4：对于非酒精性脂肪性肝病相关肝硬化患者通过超声筛查肝细胞癌时，应记录超声评估肝脏结节样病变的可靠性。

　　推荐意见5：当由于肥胖、脂肪肝等原因导致超声筛查肝癌的质量不佳时，推荐通过计算机断层扫描或磁共振成像扫描监测肝癌，同时可以检查血液甲胎蛋白。

　　推荐意见6：非酒精性脂肪性肝病相关肝硬化患者应该及时戒烟并限制饮酒和戒酒。

　　推荐意见7：有肝癌风险的非酒精性脂肪性肝病并进展期肝纤维化肝硬化患者，需要通过调整生活方式和药物治疗来优化糖尿病和血脂异常的管理。

　　推荐意见8：有肝癌风险的非酒精性脂肪性肝病并进展期肝纤维化肝硬化患者，需要通过改变生活方式、减肥药物或内窥镜或外科手术减肥来控制体重。

　　本文作者/杨蕊旭 范建高

　　执行主编/尹学兵

　　值班编辑/星    炫