您认识它吗：甲状腺髓样癌

　　世界医疗网（上海）特邀通讯员顾海鹰报道　　甲状腺髓样癌（medullary thyroid carcinoma, MTC）是一类发生在甲状腺滤泡旁细胞（C细胞）的神经内分泌肿瘤，约占所有甲状腺癌的1-2%，却导致了13.4%的甲状腺癌相关死亡的发生，少见却并不罕见。

　　MTC在任何年龄皆可发病，但高峰在40～50岁，在早期即可转移到颈部中央区（气管旁）、颈侧区（颈动静脉后）淋巴结，而后转移到上纵膈淋巴结、肺、骨、肝、肾上腺等。

　　MTC是一种容易漏诊误诊，预后较差的特殊类型的甲状腺癌，患者的10年生存率约为50%。

　　手术后残留、复发、转移，特别是降钙素没有降到正常的情况并不少见，这给医患双方带来了许多烦恼。

　　1. 重视甲状腺髓样癌的早期正确诊断

　　目前超声是MTC的首选诊断手段，通过超声可以发现甲状腺结节及颈部淋巴结转移。

　　可疑甲状腺癌患者术前需常规检测血清降钙素（calcitonin, Ctn），因为Ctn升高是MTC非常特异且敏感的辅助诊断方法，其数值高低和肿瘤大小、淋巴结转移严重程度、是否发生远处转移等明显相关。

　　MTC患者多数没有症状，可能仅通过化验发现癌胚抗原（CEA）增高、或出现面部潮红、频繁腹泻等看似与甲状腺无关的局部表现而引起误诊或漏诊。

　　本中心曾报道一例中年男性体检时发现CEA增高，多次查胃肠镜和腹部CT后无果，转而超声发现甲状腺结节，同时查血发现Ctn增高，拟诊MTC，经手术后治愈，15年无复发。

　　另一青年小伙反复腹泻，选用“抗炎”保守治疗一年余，最后病情延误，肿块侵犯了喉神经和气管、上纵膈淋巴结转移，Ctn高达10443 pg/ml（我院正常值0-9.52 pg/ml），只能进行创伤较大的姑息性手术（附加劈胸+气管切开）。

　　所以，早期精准诊断，减少误诊和漏诊，对MTC来说非常重要。

　　2. 还要区别MTC是散发性还是遗传性

　　MTC可分为遗传性（~25% ）和散发性（~75%）两种。

　　几乎所有的遗传性MTC均由RET基因的胚系突变引起，而散发性MTC约有50%的患者由RET基因的体细胞突变导致，另有10%~20%的患者由RAS基因突变引发。

　　遗传性MTC，双侧甲状腺所有的C细胞均会同时或先后发生病变；而散发性MTC对侧甲状腺C细胞也会增生或以后发生癌变，故主张进行甲状腺全切手术，肉眼不要残留甲状腺组织。

　　遗传性 MTC具体又分为3种亚型：

　　多发性内分泌瘤 2A 型(MEN 2A)、多发性内分泌瘤 2B 型(MEN 2B)、家族性甲状腺髓样癌(FMTC)。

　　MEN 2A和2B伴有肾上腺嗜络细胞瘤，可引起严重高血压，使得死亡率增高，需优先处理和手术。

　　MEN 2A伴有甲状旁腺功能亢进，可引起骨质疏松和肾结石，在进行颈部手术时需一并处理。

　　对于MTC患者，需筛查血钙和甲状旁腺激素、儿茶酚胺和甲氧基肾上腺素等，以了解是否并发其他内分泌肿瘤。

　　此外，肿瘤和血RET基因测序也可以帮助判断MTC是否为遗传性，而且根据基因突变位点的不同，可进行危险度分型，更可早期发现早期治疗近亲家系患者。

　　本中心曾有一例甲旁亢及甲状腺结节手术患者，术后结合基因检测诊断为MEN 2A，追踪家系另发现2例早期患者，及时手术治愈。

　　3. 坚持彻底的专业手术

　　由于C细胞的特性，如不吸碘，¹³¹I与内分泌抑制等辅助治疗对MTC无效。化疗和外放射治疗效果有限，且疗程长，副作用较大。靶向药物缓解治疗，费用较贵，需长期使用，存在一定副作用，多用于肺、骨转移的晚期患者。

　　手术切除全部甲状腺和彻底清扫淋巴结是治愈尚未远处转移MTC的唯一有效方法。

　　曾有几例MTC患者在外院仅进行了一侧甲状腺的切除或不彻底的颈清，术后Ctn仍较高，在本中心追加对侧甲状腺手术或彻底颈清后实现了治愈，Ctn降至正常水平。

　　MTC很容易早期引起淋巴结转移，我们主张仔细认真的专家超声和颈部增强CT评估淋巴结转移范围，必要时辅以细针穿刺和洗脱液查Ctn，以便进行规范彻底甚至“宁可过度”的清扫。

　　“初治彻底”或“一刀清”非常重要，在本中心初次手术的患者，生化治愈率可达82.1%；而外院初次手术，我院再次手术患者的生化治愈率仅为27.3%。因此，建议可疑MTC患者尽量到大型甲状腺专病中心寻找经验丰富的专科医师接受诊治。

　　4. 完善术后终生定期随访

　　定期复查血清Ctn和颈部超声可初步判断肿瘤残留、复发、转移。

　　如Ctn≤500pg/ml，病变复发多半局限在颈部，可以考虑再次进行淋巴结清扫；

　　如Ctn大于500pg/ml，还要怀疑是否发生肺、骨、肝等远处转移，需进行相应部位CT、MRI、甚至全身PET-CT检查。

　　症状严重或Ctn倍增时间在1年内时可考虑靶向治疗（安罗替尼）；也有部分患者Ctn有所升高，但无明显可见的病灶，或病灶稳定，则可选择定期观察。

　　总之，甲状腺髓样癌是一种并不常见却也并不罕见的特殊类型甲状腺癌，可以通过甲状腺影像学检查及穿刺活检、血清降钙素和CEA化验、RET基因检测得到全面的精准诊断。

　　手术需要进行甲状腺全切和彻底的淋巴结清扫，最好到经验丰富的甲状腺专科诊治，以提高治愈率，减少手术并发症。由于内分泌抑制治疗和¹³¹I治疗无效，术后定期随访过程中，进展快的远处转移患者可考虑相应的靶向药物治疗。

　　专家简介：

　　樊友本

　　主任医师，教授。

　　行政现任：

　　上海交通大学附属第六人民医院大外科行政副主任，甲乳疝外科主任，上海交通大学甲状腺疾病诊治中心主任。

　　专业擅长：

　　各型腹壁疝和甲状腺与甲状旁腺疾病的微创手术和疑难手术。对甲状腺，甲状旁腺，疝的规范治疗经验丰富，疑难危重手术和微创美容手术在全国领先。

　　手术技术熟练，多科专业知识全面，院内和科内团队协作良好。带领团队挽救了全国各地的众多疑难危重病人。

　　创新领先：

　　国际上首创单孔甲状腺和甲状旁腺腔镜切除术、颏下入路甲状腺腔镜手术和经口腔镜甲状腺侧区淋巴结清扫。国内最早之一规模开展腹壁切口疝的杂交手术和腔镜疝修补、腹膜前修补术。

　　学术现任：

　　国家癌症中心甲状腺癌质控专家委员会委员；

　　中国医师协会外科分会甲状腺医师专业委员会副组长；

　　中国医疗保健国际交流促进会甲状腺疾病分会副主委；

　　中国研究型医院学会甲状腺专业委员会副主委兼甲状腺手术学组组长；

　　中国临床肿瘤协会CSCO甲状腺癌专委会常委；

　　中国研究性医院学会微创外科分会委员；

　　中国医师协会疝与腹壁外科专委会委员；

　　全国卫企协协会疝专委会委员；

　　中华医学会外科分会甲状腺与代谢学组委员；

　　中国抗癌协会甲状腺肿瘤专业委员会委员；

　　美国甲状腺学会、美国内分泌外科学会、国际内分泌外科学会委员、国际内镜疝协会委员；

　　中国中西医结合学会甲状腺与甲状旁腺专家委员会主任委员；

　　疝与腹壁外科专家委员会副主任委员。

　　《中华疝和腹壁外科杂志》《中华内分泌外科杂志》《中国新药与临床杂志》《中华临床医师杂志》编委，《中华外科杂志》特约编委，《JSO》 审稿人。

　　学术研究：

　　先后毕业于原湖南医学院、上海医科大学和上海交大医学院，曾到美国西南医学中心和匹兹堡医学中心作访问学者。

　　发表SCI核心期刊论文100余篇，主编主译专著6部。承担国家自然基金，上海市科委基金多项。

　　获得荣誉：

　　上海市科技进步奖一等奖和教育部科技进步奖二等奖、华夏科技奖三等奖（主要参与者）。多次被评选为中国名医榜甲状腺外科全国前十强，疝与腹壁外科前十强。

　　专家门诊时间：

　　周一下午

　　特需门诊时间：

　　周四下午

　　本文作者/樊友本

　　执行主编/尹学兵

　　值班编辑/七   七