膀胱切除后的“小便出路”

　　世界医疗网（上海）特邀通讯员顾海鹰报道 膀胱是我们下腹部的一个重要器官，主要司职储尿与排尿，对于我们日常的生活工作乃至社交都有巨大作用，只有当我们失去膀胱时，才会体会到它的价值。

　　83岁的老李因血尿经检查诊断为膀胱恶性肿瘤，医生建议老李接受根治性膀胱切除手术，刚开始听闻“生癌”的消息，已让老李五雷轰顶，其后又需要接受切除膀胱的现实，更让老李郁闷异常——如果没有膀胱，小便将无时无刻从体内流出来，不但今后要每天守着尿袋，时时提防尿液漏出，更是无法洗澡擦身，不能出门走亲访友，身上散发的“尿骚臭”一定会让人退避三舍。

　　那么，如果失去膀胱，生活真会那么不堪吗？

　　膀胱全切除后的尿液引流途径及优缺点

　　老李所需接受的根治性膀胱切除术是治疗一些多发，反复发作以及转移危险大的膀胱恶性肿瘤的手术方法，手术需切除患者的全部膀胱，还包括男性的前列腺，精囊及女性的部分阴道壁，由于缺少膀胱后，肾脏产生的尿液无法在体内储存，更谈不上按意愿排出，因此，膀胱被切除之后必须要在手术中重新建立引流尿液到体外的途径，为小便找到“出路”。

　　现阶段，临床采用的全膀胱切除后尿液引流途径大致可分为外引流及内引流两类。

　　外引流即直接将尿液引流至体外，必须通过体外尿液收集装置持续收集尿液，最常用的有两种方法：

　　输尿管皮肤造瘘法和回肠输出道法。

　　输尿管皮肤造瘘术是直接将输尿管由后腹壁转移至前腹壁，通过前腹壁的造口，将肾脏产生的尿液经过输尿管直接引流到体外；这一方法操作简单，对其他脏器的功能结构影响小，但术后容易产生逆行细菌感染，患者容易发生反复的肾盂肾炎，久而久之会导致肾功能的减退。

　　其次，输尿管皮肤造口处容易出现狭窄，严重的会直接堵死输尿管的尿液出口，肾脏失去功能。

　　还有一点，由于肾脏分居于身体两侧，将两侧输尿管“安置”在身体同一侧，容易造成一侧输尿管受牵拉，影响尿液的顺利排出，而将输尿管“分置”两侧，又会造成患者术后更换引流装置的麻烦。

　　为此现在流行切取一段小肠（通常为15-20cm），然后将输尿管连接到这段小肠的一端，随后将小肠的另一端由前腹壁引出，肾脏产生的尿液需经过输尿管，小肠，再流出体外。

　　虽然回肠输出道需切取一段额外的小肠，会产生一些诸如肠梗阻，肠粘连，输尿管肠道瘘的并发症，毕竟发生率极低，由此换来的却是可以大幅度减少输尿管皮肤造瘘术的并发症，尤其是现在的外引流装置已经相当“强大”，无论是贴袋式还是扣押式，患者经过一段时间的训练适应，都能很好地限制尿液的渗漏，隔绝尿液气味的外溢，对日常生活及社交的影响极其微小，而且上海市医保还对这类外引流装置给予一定的补助，缓解了患者的经济压力。

　　因此是回肠输出道目前膀胱全切除后的主流尿流改道方式。

　　内引流与外引流最大的区别在于需要通过手术在体内建立一个可以储存尿液的容器，随后可以以各种不同的方式一次性排出体外。

　　通过患者自身尿道排出尿液的方式称为原位新膀胱，通过导管经体表插入尿液容器内引流的方式称为“可控输出道”。

　　最早的内引流方式是“尿粪合流”，即将尿液直接导引到肠道中，通过肠道来储存尿液，最后患者以排便的方式经肛门排出尿液，但这种方法因存在较多并发症现在已基本被淘汰。

　　现在这类尿液储器是通过长段的肠道（通常需要截取60cm左右）翻折重叠重建而来，由于切取肠道较多，会造成消化不良，营养吸收异常等肠道并发症，而用于重建的肠道由于长期大面积与尿液接触，容易出现尿液重吸收，结石形成等“储尿囊”并发症。

　　原位新膀胱可以保留患者原有的生理排尿方式，一度广为患者接受，但近年来的实践结果，尤其是10年以上的长期结果并不十分让人满意，由于肠道收缩性远远不及正常膀胱，无法通过腹部加压排空“膀胱”，久而久之容易造成尿液潴留过多，代膀胱高压，不但会出现尿失禁，储尿囊结石等并发症，甚至还会影响肾脏尿液顺利流出继而影响肾功能。

　　可控输出道尽管可以比较有效地排空储尿囊内的尿液，但输出道的控尿重建技术仍然不够成熟，近二、三十年来出现过阑尾，缩窄回肠，内翻乳头式回肠等多种输出道，控尿不佳或插管困难几乎普遍存在，另外可控输出道对医师的手术技术及经验要求较高，笔者单位曾有150例可控输出道手术经验，仍存在较高远期并发症发生率。

　　因此这一技术目前已应用较少。

　　现代医学已经为接受全膀胱切除的患者设计了很多替代的方法，虽然这些方法差异较大，且各有优缺点，但每位患者只能接受其中的一种方法，通常泌尿外科医师会根据患者的疾病状态，生活方式，伴随疾病等选择一种最适合患者的手术方式，有时手术前医生还会征求患者的意见，确定最终的尿液引流手段。

　　年纪大的患者要学会与尿袋“和平共处”

　　经过医生耐心细致地讲解和释疑，老李冷静了下来，考虑到已经年过80，不适合再承受长段消化道切除的手术打击，最终老李接受了回肠输出道的外引流方式。

　　虽然手术后老李必须时刻在下腹部贴着尿袋，但一段时间下来，老李还是适应了这种集尿方式，并戏称“与小便池脱离了关系，再也不用找公共厕所了。”

　　老李现在使用的一次性腰侧集尿袋与皮肤贴合紧密，只要尿袋没有渗漏，就绝不会有尿液外漏，也不会散发“尿骚臭”，而且胶水对皮肤的刺激极小，极少造成皮肤过敏或炎症，同时效果持久恒定，一般一个尿袋可持续使用一周，甚至患者戴着尿袋洗淋浴也不会影响它的使用寿命。

　　如今老李已经顺利渡过了与尿袋的“磨合期”， 身边的尿袋并没有给他增添太多的麻烦与烦恼，老李依旧与手术前一样，享受着晚年的幸福生活。

　　专家介绍

　　张心如   

　　博士。上海交通大学附属第六人民医院泌尿外科副主任医师

　　上海交通大学医学院硕士生导师。美国Vanderbuilt大学医学中心访问学者。

　　从事泌尿外科临床工作 25年，主要专业方向：泌尿系肿瘤，尤其以各期膀胱肿瘤及膀胱疾病的临床治疗见长，包括膀胱切除手术后的各类尿流改道方式，以及各类膀胱癌保留器官的综合治疗。对前列腺癌的手术及内科治疗也有较为深刻理解。除擅长各类泌尿外科常见疾病外，还对各类尿路修复重建有丰富的经验。

　　专家门诊时间：

　　周二 上午

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　　本文作者/张心如

　　文章来源/老姿色份子

　　名誉主编/王景阳

　　执行主编/尹学兵

　　值班编辑/七    七