排便之道：让我们一起来探索便秘的原因与解决方案

　　患者:“医生，我失去了‘排便自由’。”

　　医生：“说说具体情况。”

　　患者：“他们都说正常应该每天一次大便，我要2-3天才解一次大便，我一定是便秘了。”

　　医生：“别急，让我们先来看看下面的知识。”

　　什么是便秘

　　每个人一天的大便次数是几次呢？有的人说，我1天能解2-3次大便，有的人则2-3天才解1次大便，其实根据调查，80-90%的成年人排便次数都在这个范围内，因此，单纯通过排便次数有时难以辨别是否真的存在便秘。

　　总的来说，便秘是一组症状，表现为排便困难和（或）排便次数减少、粪便干硬。其中，排便困难包括了排便费力、排出困难、排便不尽感、肛门直肠堵塞感、排便费时和需辅助排便；排便次数减少则指每周排便小于3次；除去排便次数，大便形态在判断是否存在便秘上也非常重要。

　　目前比较公认的大便形态判断法是英国布里斯托大学的希顿(Heaton)和路易斯(Lewis)于1997年提出的布里斯托大便分类法，该方法将大便分为七类，依据其形态判断食物经过大肠所需的时间。

（插图来源/百度百科）

　　我们平时常说的“便秘”多指功能性便秘。依据2016年罗马委员会颁布的功能性胃肠病罗马IV标准，功能性便秘需在症状出现至少6个月、且近3个月内存在症状的前提下，满足以下标准中的至少2项：
　· 至少25%的排便感到费力；
　· 至少25%的排便为干球状粪或硬粪；
　· 至少25%的排便有不尽感；
　· 至少25%的排便有肛门直肠梗阻感和（或）堵塞感；
　· 至少25%的排便需要手法帮助；
　·  2～3天才大便1次，同时有粪便量少且干结。
　　在判断功能性便秘前，您还应该：

　　1.排查有无结肠原发疾病

　　特别是合并便血、贫血、排便直径改变、体重下降或有结直肠癌家族史的患者，应排查有无结肠原发疾病如结直肠癌。

　　2.排查有无其它器质性疾病

　　精神心理疾病、神经系统疾病或内分泌疾病等均可导致便秘。

　　3.排查有无特殊药品使用

　　常见的可能会导致便秘的药物包括阿片类药物、抗抑郁药、抗胆碱能药、钙通道阻滞剂和钙补充剂等。

　　此外，功能性便秘还可以进一步划分为正常传输型便秘、慢传输型便秘、排便障碍型便秘和混合型便秘。必要时还要到医院做更深入的检查。

　　便秘的治疗

　　那么如果我们真的得了便秘需要接受怎样的治疗呢？

　　1.调整生活方式

　　（1）增加膳食纤维和水的摄入

　　膳食纤维可以留住肠腔水分并增加粪便体积，可以有效改善便秘症状。膳食纤维的推荐摄入量为20-35g/d，并推荐使用可溶性膳食纤维。水的摄入量则推荐为1.5-2.0L/天。

　　可溶性膳食纤维的主要成分包括树胶、果胶、低聚果糖、以及一些半纤维素和半乳糖。这些成分主要来源于燕麦、水果（如苹果、草莓）、魔芋、豆类、胡萝卜、秋葵等食物。

　　（2）增加运动

　　规律的体育运动可以缩短肠道传输时间。一般推荐有氧运动比如步行、骑车等，推荐每天运动30-60分钟，每周至少运动2次。

　　（3）建立良好的排便习惯

　　建议在早上起床后和餐后2小时内尝试排便，排便过程中应集中注意力、避免分心。比起坐位，蹲位时因为直肠管腔变直，可能更有利于粪便排出。如果习惯坐便，也可以在脚下垫一个小凳子。泻

　　2.导泻药物的使用

　　（1）轻中度便秘的患者推荐使用容积性泻药和渗透性泻药

　　本质上是为了增加粪便的含水量和体积，从而促进肠道蠕动和粪便排出。目前临床上常用的渗透性泻药主要为聚乙二醇和乳果糖。多项研究证明，聚乙二醇及乳果糖不良反应罕见，提示长期使用该药物是安全并耐受性良好的。此外，欧车前、聚卡波非钙等可以通过吸水作用增加粪便容积、辅助排便。

　　（2）必要时可以短期间断使用刺激性泻药

　　刺激性泻药如比沙可啶、匹可硫酸钠、大黄等蒽醌类药物可以增加肠道动力和刺激肠道分泌，但长期使用可能引起药物依赖、吸收不良、电解质紊乱、肠神经系统受损甚至结肠黑变，从而增加结肠肿瘤风险，因此不推荐长期使用。

　　3.新型药物的使用

　　对于难治性便秘患者，可以尝试应用普芦卡必利、利那洛肽、鲁比前列酮、elobixibat等新药。

　　普芦卡必利：是一种高选择性和高亲和力的5-羟色胺4受体激动剂，可以增加胆碱能神经递质释放，刺激结肠收缩。最常见的不良反应是有恶心、头痛、腹泻和腹痛。

　　利那洛肽：是鸟苷酸环化酶-C激动剂，通过细胞内外环磷酸鸟苷浓度升高增加氯化物和碳酸氢盐分泌，加速结肠蠕动，也可以降低肠内痛觉末梢神经的敏感性。最常见的不良反应是轻中度腹泻。

　　鲁比前列酮：是一种二环脂肪酸类前列腺素E1衍生物，可激活氯离子通道，促进氯离子分泌入肠腔，通过肠液的分泌增加促进排便。主要不良反应包括恶心、腹泻、腹胀、腹痛和头痛。

　　4.其它治疗手段

　　生物反馈治疗：是排便障碍型患者的首选治疗方案。在患者模拟排便是，通过仪器向患者显示其腹壁、直肠、肛管肌肉用力的方式，从而进行排便训练。

　　骶神经刺激：可用于常规内科治疗无效的难治性便秘，但存在局部感染、电极移位、刺激部位疼痛等并发症。

　　手术治疗：难治性便秘经过内科综合治疗无效、排除器质性疾病、严重影响工作和生活的患者，必要时可选择手术治疗，但手术指征复杂、术式多样，疗效不尽相同，需要严格把控手术指征。

　　特殊患者的治疗选择

　　老年人群

　　1）优先增加膳食纤维和水分摄入、合理运动；

　　2）优选容积性泻药和渗透性泻药如乳果糖、聚乙二醇；

　　3）可以考虑辅以灌肠或肛门用药。

　　儿童

　　1）由于疼痛或社会因素（如上学）而反复主动地克制排便是引起便秘的主要原因；

　　2）注重家庭教育、合理饮食和排便习惯训练；

　　3）存在粪便嵌塞的儿童应采用口服（容积性或渗透性泻药）或经直肠用药（开塞露或生理盐水）解除嵌塞；

　　4）聚乙二醇是一线治疗药物，乳果糖也被证实有效和安全。

　　妊娠期

　　1）与孕激素、机械性因素和生活方式改变有关；

　　2）容积性泻药、聚乙二醇和乳果糖安全性良好、作用缓和，对胎儿无不良影响，可作为首选；

　　3）蒽醌类药物和蓖麻油有致畸或诱发子宫收缩风险，应避免使用。

　　文章来源/上海新华医院消化内科

　　执行主编/尹学兵

　　值班编辑/谢曼丽