鼻内镜下视神经管减压术“抢救”外伤性视神经病

　　近年来，随着交通事故的不断增加及竞技体育的发展，外伤性视神经病的发病率呈不断上升趋势。外伤性视神经病又称为创伤性视神经病或视神经管骨折，因颅脑受外伤后，外力通过颅骨骨折或眼球移动传递给视神经，造成视神经间接损伤，并可造成患者视力部分或全部丧失，这种损伤多继发于闭合性颅脑颌面外伤，此类病人常伴有昏迷，在抢救时医生的全部注意力集中于患者生命体征，视力丧失往往较晚发现。

　　对于视神经疾病治疗，目前主张采用经鼻径路视神经减压的手术治疗，随着内镜技术、微动力系统、导航等设备器械的日益改进，鼻内镜颅底外科的迅速发展，以及对视神经与颈内动脉、海绵窦之间的毗邻结构的日益明确，经鼻内镜下蝶筛径路视神经管减压术日益被临床所重视。

　　主要症状及诊断

　　1. 外伤史 

　　眉弓、颞上方或颌面部有外伤着力点，表现为局部皮肤伤痕；

　　2. 视力障碍 

　　通常在伤后立即发生或伤后数分钟、数小时出现明显视力下降，严重者可仅存光感或手动，甚至无光感，如合并严重脑外伤，患者常处于昏迷状态，因抢救生命危险而忽视视功能障碍；

　　3. 瞳孔反射异常  

　　受伤侧瞳孔直接对光反射迟钝或消失，间接对光反射存在，即Marcus Gunn瞳孔；

　　4. 鼻出血或脑脊液漏；

　　5. 视野缺损；

　　6. CT影像学特征 

　　视神经管高分辨CT可显示视神经管壁不同程度骨折，后组筛窦和蝶窦外侧壁因骨折而变形或发生筛窦、蝶窦内出血、眶尖出血或积气；并非所有骨折均可通过CT扫描得以诊断，临床诊断需结合症状。

　　手术适应症

　　在生命体征允许条件下，与患者及家属充分沟通后，原则上闭合性颅颌面部损伤所致的外伤性视神经病患者经短期保守治疗无效时都可采取视神经管减压术，具体包括：

　　1. 伤后视力即严重下降，甚至无光感，CT显示视神经管壁骨折、筛窦和蝶窦骨折而变形或积血，应尽早手术；

　　2. 尽管CT未发现视神经管壁骨折，但伤后视力严重下降，甚至无光感，且保守治疗无效者，应尽早手术；

　　3. 大剂量糖皮质激素冲击等保守治疗2-3天后视力无改善，或有改善但效果不明显，或改善后又出现视力下降者，应尽早积极手术；

　　4. 伤后有光感，但不久后加重至无光感者，且光感丧失时间较短，应尽早积极手术。

　　提高手术成功率的关键在于手术时机，主张越早越好，特别是对于伤后存在一定的残余视力，然后降至无光感的患者，如果丧失光感时间较短，且同时存在明显的视神经管壁骨折、眶尖部血肿或视神经管鞘内出血等，推荐积极手术；而对于伤后立即丧失光感，且光感丧失时间较长者，则考虑放弃手术。

　　术前准备

　　1. 行视神经管及颅脑CT扫描，必要时需行CTA或MRA排除假性动脉瘤；

　　2. 全身麻醉术前常规；

　　3. 神经外科会诊，目的是排除颅内脑组织损伤；

　　4. 眼科会诊，对视功能进行综合评估。

　　手术后处理

　　常规使用抗生素预防感染；继续应用大剂量糖皮质激素冲击治疗；术后定期鼻内镜下换药；全身应用促神经修复药物；术后观察视功能恢复情况，及有无鼻出血、脑脊液漏等并发症。

　　因为视神经及其周围毗邻组织结构的重要性、复杂性与多变异性，鼻内镜下视神经管减压术属于高危手术，要求术者具备娴熟的鼻内镜鼻窦外科、鼻颅底外科操作技巧和技能，一方面尽可能避免并发症产生，另一方面能及时妥善处理各种并发症，如脑脊液漏、海绵窦损伤等。多年来我们六院耳鼻咽喉头颈外科鼻科团队采用鼻内镜下蝶筛径路视神经管减压术“抢救”了许多外伤性视神经病变患者，该手术具有径路直接、更符合视神经解剖生理特点、减压充分、内镜下良好照明、清晰视野与放大倍率下操作、微创、并发症少、手术疗效相对理想等优越性。

　　作者介绍：

　　叶海波 

　　医学博士，副主任医师，硕导

　　主要研究领域为鼻科学基础与临床研究、慢性鼻窦炎鼻息肉发病机制及诊治。擅长鼻内镜外科、鼻颅底外科及鼻眼相关外科，治疗复杂的鼻窦炎鼻息肉、额窦病变的内镜手术、严重鼻出血、鼻中隔偏曲、鼻腔鼻窦前颅底良恶性肿瘤、脑脊液鼻漏、慢性泪囊炎、创伤后视神经病、眶减压术、过敏性鼻炎微创手术、儿童扁桃体和腺样体肥大微创手术、阻塞性睡眠呼吸暂停综合症（鼾症）的鼻腔扩容手术

　　2017-2018年赴美国犹他大学鼻颅底外科进修访问1年

　　上海市中西医结合学会耳鼻咽喉科专业委员会鼻科学组组员

　　上海市医学会变态反应专科分会青年委员会委员

　　上海市医学会ENT分会小儿学组委员

　　上海市头面痛学组组员

　　本文作者/叶海波 程翔宇 

　　文章来源/上海六院耳鼻咽喉头颈外科

　　执行主编/尹学兵

　　值班编辑/七七