主动脉夹层的治疗

【治疗】

　　本病系危重急诊，死亡率高，如不处理约3%猝死，两天内死亡约占37%～50%甚至72%，

　　一周内60%～70%甚至91%死亡，Ⅲ型较Ⅰ、Ⅱ型预后好。

　　（一）即刻处理

　　严密监测血流动力学指标，包括血压、心率、心律及出入液量平衡；凡有心衰或低血压者还应监测中心静脉压、肺毛细血管楔压和心排血量。

绝对卧床休息，强效镇静与镇痛，必要时静脉注射较大剂量吗啡或冬眠治疗。

　　（二）随后的治疗决策应按以下原则

　　1．急性期患者无论是否采取介入或手术治疗均应首先给予强化的内科药物治疗。

　　2．升主动脉夹层特别是波及主动脉瓣或心包内有渗液者宜急诊外科手术。

　　3．降主动脉夹层急性期病情进展迅速，病变局部血管直径≥5cm或有血管并发症者应争取介入治疗置入支架（动脉腔内隔绝术）。夹层范围不大无特殊血管并发症时，可试行内科药物保守治疗，若一周不缓解或发生特殊并发症，如血压控制不佳、疼痛顽固、夹层扩展或破裂，出现神经系统损害或证明有膈下大动脉分支受累等，应立即行介入或手术治疗。

　　（三）药物治疗

　　1．降压  迅速将收缩压降至< 100～120mmHg（13.3～16kPa）或更低，可静滴硝普钠。

　　2．β受体拮抗剂  减慢心率至60～70次／分及降低左心室张力和收缩力，以防止夹层进一步扩展。β受体拮抗剂经静脉给药作用更快。

　　（四）介入治疗

　　继1994年国外首次报告以后，1998年开始国内各大医院陆续开展导管介入术治疗主动脉夹层。在主动脉内置入带膜支架，压闭撕裂口，扩大真腔。目前，此项措施已成为治疗大多数降主动脉夹层的优选方案，不仅疗效明显优于传统的内科保守治疗和外科手术治疗，且避免了外科手术的风险，术后并发症大大减少，总体死亡率也显著降低。

　　（五）外科手术治疗

　　修补撕裂口，排空假腔或人工血管移植术。手术死亡率及术后并发症发生率均很高。仅适用于升主动脉夹层及少数降主动脉夹层有严重并发症者。