肾移植后器官功能评估的实验诊断

       在肾移植术后，移植肾功能早期可以表现为功能良好、中等功能、缓慢恢复功能（slow graft function，SGF）或者是延迟恢复功能（delayed graft function，DGF）。多数活体肾移植和大约30％～50％的尸体肾移植表现为移植，肾功能良好。

    一、移植肾功能的监测

    （一）肾功能

    在围手术期，要重视肾脏功能的检测，因为它是移植肾功能判断的直接指标。

    1．血清肌酐  尽管移植肾功能评定的最佳方法存在争议，血清肌酐的测定仍是目前临床应用的方法，需连续动态监测血清肌酐。术后24h内每隔4h检查一次血清肌酐。移植肾功能良好的患者，在术后数天的时间内，血清肌酐会快速下降到221μmol／L以下。血清肌酐水平持续下降表明总体肾功能持续改善，血清肌酐持续下降的趋势比下降的绝对值更为重要。移植肾中等功能的患者通常血清肌酐下降较慢，在术后第一周内逐渐稳定。SGF的患者移植后血清肌酐改善缓慢，但不需要透析。肾脏移植术后早期发生移植肾功能不全的表现为在血容量和血压正常情况下血清肌酐维持在较高水平甚至呈现升高趋势，同时要注意与相关疾病进行鉴别，这些疾病包括尿路梗阻、急性肾小管坏死、移植肾血栓形成、早期细胞性或者体液性排斥反应（如高免疫风险者）。

    2．血清胱抑素C　目前血清胱抑素C是测定GFR较为理想的指标。在早期监测移植肾功能方面，它比血清肌酐敏感。

    3．血清尿素  可用于肾移植术后的监测，如果持续升高，预示预后不良。血清肌酐敏感性较BUN高。

    4．β2-MG  在肾移植术中，血、尿β2-MG均升高，一般在肾移植术后2～3d上升至峰值，而后逐渐降低。

    （二）尿量及尿蛋白

    1．尿量  尿量和色泽是观察移植肾功能的主要指标，可以敏感地反映输入液量和肾功能恢复情况。移植术后应每小时监测一次尿量，并计算24小时总尿量。超过95％的活体供肾移植在输尿管-膀胱吻合完成之前或者稍后即开始分泌尿液。

    移植肾功能良好的患者，术后会迅速出现持续性多尿，约60％患者每小时尿量可达600～1000ml以上。肾脏移植术后早期发生移植肾功能不全的表现为少尿。

    2．尿蛋白  肾移植术后患者可因肾小管缺血损害而出现不同程度的蛋白尿，故应每天作尿蛋白定量测定。一般在术后2周，尿蛋白下降至10mg以下。对于术前患有局灶节段性肾小球硬化的患者如果在移植术后发生肾病程度的蛋白尿（＞3.5g／d），则应该在移植后早期即进行肾活检。尿微量白蛋白是早期肾损伤监测和随访的重要指标。

    （三）血常规

    血常规中重点关注血小板、血红蛋白和白细胞的变化。血红蛋白的突然降低提示出血的可能。术后早期大剂量激素的应用可导致白细胞升高，并不一定提示感染和排斥反应。应用吗替麦考酚酯等细胞毒类药物，可能导致白细胞下降，会引起严重感染。

    （四）环孢素或FK506血药浓度监测

    见本章第三节。

    （五）肝功能监测

    对于术前存在病毒性肝炎的受者，一定要重点监测其肝功能。由于多种免疫抑制药物可能会损伤肝，需要定期监测肝功能。

    （六）电解质和酸碱平衡的监测

    保持体内电解质和酸碱平衡的正常是移植物发挥功能的内环境保证。注意高钾血症、低钾血症和代谢性酸中毒的发生。在肾移植术后，多尿并不一定伴随血钾的流失，所以需要根据化验结果决定是否补钾。