一、概述
良性单克隆丙种球蛋白病是指存在单克隆蛋白,但无相应的临床表现的一类。特点是血清M蛋白的浓度低于30g/L,骨髓中的浆细胞少于5%,尿中没有或仅有少量的M蛋白,没有溶骨病损、贫血、高钙血症和肾功能不全,M蛋白的量维持稳定且无其他异常。
良性单克隆丙种球蛋白病是其过去的称谓,现认为这一名称存在误导之嫌,因为其在诊断时并不确定产生的M蛋白是否会一直维持稳定和良性,是否有发展成有症状的多发性骨髓瘤、巨球蛋白血症或相关的疾病的风险,因此现在将该病称为意义不明的单克隆丙种球蛋白血症(monoclonal gammopathy of undetermined significance,MGUS)。MGUS这一名称相对科学,充分考虑到"存在M蛋白但没有发生多发性骨髓瘤、巨球蛋白血症或其他相关疾病的证据"的事实,并提示临床医生和实验室以及病人本身,评估和监测良性M蛋白转化为恶性的风险是该类病人需要注意的核心问题。
1952年waldenstrom对2例检出M蛋白、但无临床症状的患者进行了多年的随访,并无发展成为多发性骨髓瘤的迹象,因此称之为特发性单克隆丙种球蛋白血症。到1961年他根据大量血清蛋白电泳结果研究,把其中没有发生多发性骨髓瘤、巨球蛋白血症或相关的疾病的这类病例称为良性单克隆丙种球蛋白血症。
本病较常见,50%以上伴有血清M蛋白的患者将会在临床上被初步诊断为MGUS,MGUS的流行率在献血员中的发现率为0.1%~0.3%,在50岁以上的患者中为1%,70岁以上者为3%,80岁以上者为8%~10%,90岁以上者占14%,说明本病与年龄密切相关。上海长征医院实验诊断科1984年曾对212例M蛋白阳性患者进行分析,其中17.9%为。MGUS。
MGUS可与其他疾病同时出现,但与其他疾病之间的因果关系并不明确。本病病因不明,可能是由某一隐匿的感染因素长期刺激致有分泌功能的B细胞呈克隆性增生所致,如果这种刺激持续存在,则可发展为恶性单克隆性疾病。本病有家族性趋势,遗传因素可能与本病有关,其发病率可随年龄的增长而明显增高。
部分患者可因M蛋白作用于血液、神经及肾脏等系统,引起各种相应的症状,但无局部肿瘤或白血病的表现,某些患者还可表现为POEMS综合征。
本病约1/4的患者始终无任何症状,1/2的患者最终因其他无关疾病而死亡,另1/4的患者可于2~20年后出现多发性骨髓瘤、巨球蛋白血症、淋巴瘤等。
二、实验室诊断
良性单克隆M蛋白的鉴定方法与多发性骨髓瘤相同,M蛋白以IgG型为主,浓度通常不超过30g/L,少数表现为IgA、IgM,一般不超过15g/L,极少数患者尿本周蛋白阳性,其浓度一般不超过1g/24h。血浆中正常免疫球蛋白浓度大多正常,但约1/3的患者可轻度降低。骨髓中浆细胞常少于5%,一般形态正常,无核浆发育不平衡、多核等恶变。无溶骨性损害、贫血、高钙血症和肾功能损害。
MGUS的诊断尚无统一的标准,Obsy等提出的标准如下:
1.血清免疫电泳显示单株峰免疫球蛋白存在,含量IgG<30g/L,IgA<15g/L,IgM<15g/L。
2.骨髓涂片计数500个有核细胞,浆细胞数<10%。
3.X线显示骨骼系统无明显疏松或溶骨改变。
4.尿中极少或无本周蛋白或浓缩后有少量本周蛋白。
三、发展趋势
本病的关键是判断良性M蛋白血症是否会发展成为恶性疾病,并能预测到恶变发生的先兆,因为预先对良性M蛋白进行治疗并不能阻止或延缓恶变的发生。通用的M蛋白鉴定的方法由于受灵敏度限制,并不能从早期发现恶变的发生,因此,如果有更灵敏的指标能早期发现恶变的趋势临床意义较大,第七节中提到的血清游离轻链(FLC)检测是最新发现的灵敏度较高的指标。正常情况下血清中少量游离轻链的产生是由于编码免疫球蛋白的基因错配或偶发突变导致免疫球蛋白不能正常合成而产生的,恶性条件下这种概率会大大增加,导致FLC水平明显增高,尤其是两种轻链的比值发生变化。文献报道游离轻链水平及比值不正常的MGUS发生恶变的几率大大高于正常者,这部分病人也不再是意义不明的单克隆球蛋白血症了,而转化成意义比较明确的病例,可以提示临床进行早期的干预。早期发现、早期治疗对任何一种肿瘤都是最重要的,因此如果该指标用于临床,预计会产生良好的效果。国外已经比较普遍地开展FLC检测,并将该指标纳入了多发性骨髓瘤的诊断指南当中,我国也已经引入该项目,但尚未大规模开展临床检测及验证,预计应用前景良好。
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