溶血性贫血的实验诊断

        溶血性贫血（hemolytic anemia，HA)是由于先天性或获得性的原因导致红细胞破坏过多，超过骨髓代偿造血能力的一类贫血，属于贫血病因和发病机制分类中红细胞破坏过多性贫血之一。红细胞主要在血流中破坏称为血管内溶血，若在单核-巨噬细胞中破坏则称血管外溶血。

　　HA按致病的原因和机理可将其分为先天性和获得性HA。先天性溶血性贫血多由红细胞内在的因素（包括膜、酶、血红蛋白合成异常）所致；获得性溶血性贫血多由于红细胞外在因素（如免疫因素、药物因素、生物因素、物理因素）所致。

　　一、溶血性贫血的筛查试验

　　(一）血象和骨髓象

　　1.血象  一般呈正细胞正色素性贫血，WBC和PLT多正常。网织红细胞一般＞3%，可高达20%～30%。血片中易见幼红细胞、豪周小体、嗜多色性红细胞，由红细胞膜缺陷所致者易见球形、椭圆形、口形红细胞等。

　　2.骨髓象  骨髓增生明显活跃，红细胞增生的百分率常＞50%，以中晚幼红细胞为主，粒和巨核系大致正常，粒红比例降低。

　　(二）血浆游离血红蛋白测定

　　正常情况下血红蛋白主要存在于红细胞中，当红细胞破坏后，血红蛋白大量释放入血，称为游离血红蛋白（plasma free hemoglobin，FHb)。

　　【临床意义】

　　血浆游离血红蛋白的增加是血管内溶血的指征。血型不合输血后FHb升高最为明显。G6PD缺乏症、蚕豆病、阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH)、阵发性寒冷性血红蛋白尿、冷凝集素综合征等FHb明显增高。自身免疫性溶血性贫血、镰状细胞贫血及地中海贫血等患者FHb轻度或中度增加。

　　(三）血清结合珠蛋白测定

　　血清结合珠蛋白（serum haptoglobin，Hp)是血红蛋白的转运蛋白，由肝脏合成。其作用是运输血管内游离的血红蛋白至网状内皮系统降解。血管内溶血后，1分子的结合珠蛋白可结合1分子的游离血红蛋白，此种结合体很快被肝细胞清除，3～4天后，血浆中Hp恢复。

　　【临床意义】

　　（1）降低：常见于各种溶血，尤其是血管内溶血，血清中Hp含量都明显减低，若溶血超出Hp的结合能力，即可出现血红蛋白尿。严重肝病、先天性无结合珠蛋白血症、传染性单核细胞增多症等血清Hp可下降或缺如，此时不能以此指标判断有无溶血。

　　（2）增高：感染、结核、组织损伤、类风湿关节炎，恶性肿瘤、淋巴瘤、系统性红斑狼疮等，血清Hp含量可增高。须注意排除合并溶血的可能。

　　(四）血浆高铁血红素白蛋白测定

　　严重溶血时，血浆游离血红蛋白含量超过血清结合珠蛋白所能结合的能力，其中一部分血红蛋白转变为高铁血红蛋白，后者分解出的高铁血红素与血浆白蛋白结合形成高铁血红素白蛋白(methemalbumin)o因此高铁血红素白蛋白出现在血清结合珠蛋白消失的严重血管内溶血。

　　【临床意义】

　　阳性结果提示有严重血管内溶血，如阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH)、新生儿溶血病（hemolytic disease of newborn，HDN)、创伤性溶血性贫血、急性出血性胰腺炎等。

　　【评价】

　　机体发生溶血性贫血时，由于红细胞寿命缩短、破坏增多，实验室常以血浆中游离的血红蛋白和高铁血红素白蛋白、血清结合珠蛋白和尿含铁血黄素等指标的检测作为筛查试验，用以鉴别溶血部位是血管内溶血还是血管外溶血。

　　(五）味含铁血黄素试验

　　血管内溶血时血浆中未与血清结合珠蛋白结合的游离血红蛋白，除一部分转变为高铁血红素白蛋白外，其余大部分经肾小球滤出形成血红蛋白尿，而其中被肾小管重吸收的血红蛋白降解为含铁血黄素，后者可随上皮细胞脱落而从尿液排出即含铁血黄素尿，尿含铁血黄素试验(Rous test)阳性。