巨幼细胞性贫血的实验室诊断

        巨幼细胞性贫血（megaloblastic anemia，MA)是由于叶酸和（或）维生素B12缺乏导致DNA合成障碍所引起的贫血。叶酸缺乏引起脱氧胸腺嘧啶核苷酸合成减少，维生素B12缺乏引起四氢叶酸生成障碍，影响脱氧胸腺嘧啶核苷酸的形成。因此叶酸和维生素B12缺乏时，核酸代谢障碍，幼红细胞DNA合成受影响，细胞增殖速度明显减慢，幼红细胞因分裂障碍而使胞体明显增大，核染色质疏松，形成巨幼细胞，出现巨幼细胞性贫血。

　　(一）血象

　　大细胞性贫血，MCV升高，可达110～140fl，RDW增宽。由于血红蛋白合成不受影响，RBC比Hb减低更为显著。血涂片中大卵圆形红细胞增多，红细胞大小不均，以大细胞为主，中央淡染区缩小或消失，中性粒细胞核分叶过多、可达6叶以上。网织红细胞正常或轻度增加，重症病例可呈全血细胞减少。

　　(二）骨髓象

　　有核细胞增生明显活跃，粒红比值下降；幼红细胞常＞40%，以早、中幼阶段为主，出现各阶段巨幼红细胞（＞10%)，嗜多色性红细胞、嗜碱性点彩红细胞及豪周小体(Howell-Jolly小体）易见。成熟红细胞胞体大，中央淡染区消失；粒系细胞相对减低／可见巨晚幼和巨杆状核粒细胞，中性分叶核粒细胞易见核分叶过多现象；巨核细胞数量正常，但可见巨幼变或分叶状核，产血小板障碍。由于巨幼细胞性贫血的骨髓出现上述特异的形态变化，因此骨髓细胞学检查可以获得诊断。

　　(三）血清和红细胞叶酸测定

　　叶酸广泛存在于植物和动物制品中，绿叶蔬菜含量丰富。食物中叶酸是多聚体，在小肠被游离为单体谷氨酸后被吸收。叶酸在人体内贮存量5～20mg，约1／2贮存在肝内。正常人每天需叶酸200μg。叶酸补充不足、吸收不良、需求量增加和排泄过多，常易导致叶酸缺乏，进而引发巨幼细胞性贫血。

　　【临床意义】

　　（1）降低：血清叶酸水平＜4ng／ml称叶酸缺乏，常见于巨幼细胞性贫血、溶血性贫血、甲亢、营养不良、慢性腹泻、酒精中毒、重症皮肤病、恶性肿瘤、骨髓增生性疾病、肝脏疾病、正常妊娠等。

　　（2）升高：见于肠盲袢综合征、恶性贫血、长期素食者等。

　　【评价】

　　红细胞中叶酸的含量约为血清中的40倍，红细胞叶酸不受短期内叶酸摄入的影响，能较准确地反映体内叶酸的储备量。体内组织叶酸缺乏但未发生巨幼细胞贫血时，红细胞叶酸测定对判断叶酸缺乏尤其有价值。

　　(四）血清维生素B12测定

　　维生素B12除参与DNA的合成外，还参与促使甲基丙二酰辅酶A转变为琥珀酰辅酶A的反应，当维生素B12缺乏时，该反应受阻导致丙二酰辅酶A大量堆积而形成非生理性的单链脂肪酸，影响神经鞘磷脂形成，造成神经的脱髓鞘改变，出现各种神经系统症状，是维生素B12缺乏所致巨幼细胞性贫血的突出特点。维生素B12必须与胃壁细胞分泌的内因子结合后才能在回肠末端吸收。

　　【临床意义】

　　(1)降低：常见于巨幼细胞性贫血，对巨幼细胞性贫血的诊断有重要价值。胃肠疾病导致的胃酸、胃蛋白酶分泌减少和胃切除术后，胃底壁细胞合成分泌的内因子减少，可影响维生素B12的吸收和转运，引发巨幼细胞性贫血。

　　(2)增高：白血病患者血清维生素B12含量明显增高，真性红细胞增多症、某些恶性肿瘤和肝细胞损伤时也可升高。

　　【评价】

　　巨幼细胞性贫血是一个逐渐发展的过程，经历叶酸或维生素B12储备减少，代谢异常，最后才出现贫血的典型症状，因此熟悉巨幼细胞性贫血的临床发展过程有助于正确理解各项实验室检查的结果。

　　(五）血清内因子阻断抗体测定

　　维生素B12的吸收要靠胃壁细胞分泌的内因子。内因子阻断抗体通过阻断维生素B12与内因子的结合而影响维生素B12的吸收。