肝胆疾病实验诊断进展

        在健康查体及患者门诊就诊时，常通过经典的肝功能实验、血清肝炎标志物及超声等检查而发现肝脏疾患。肝功能实验可用于肝脏功能异常的筛查及初步判断，在检测、诊断肝脏疾病，以及评价肝脏疾病严重程度、监测治疗、评估预后等方面均有重要价值。纵观国内外肝功能实验组合，主要包括：AST、ALT、ALP、GGT、总蛋白、清蛋白、总胆红素、直接胆红素、总胆汁酸等检测项目。上述检测项目在用于肝脏功能异常的筛查及初步判断时已经足够，但由于上述指标的特异性、敏感性问题，在用于肝胆疾病的确定诊断及分类鉴别诊断时就无法满足临床需要了。为此，近10年来为提高实验诊断指标用于肝脏疾病或损伤的特异性，以及为了定量评估肝脏储备功能，一些检测指标在临床逐渐得以应用。

　　一、反映肝胆损伤的血清酶

　　AST及ALT是反映肝实质细胞损伤的血清酶、ALP、GGT、5′-NT是反映肝内胆汁淤积及胆管上皮细胞损伤的酶。除进行上述血清酶同工酶分析可提高肝胆疾病诊断的特异性外，联合以下血清酶测定在某些情况下可提高肝胆疾病诊断的准确性。

　　(一)精氨酸代琥珀酸裂解酶

　　精氨酸代琥珀酸裂解酶（argininosuccinate lyase，ASAL)主要分布在肝脏，少量存在于小肠和肾、心、肺、脾等组织甚微，肌肉几乎无此酶活性。实质性肝病时血清酶活性显著增高，急性黄疸性肝炎时ASAL阳性率可达90%以上，升高的幅度可超过正常参考值上限30～40倍，且升高的时间较ALT长；阻塞性黄疸时，该酶正常，故ASAL可用于黄疸的鉴别。无黄疸性肝炎急性期，血清ASAL阳性率为87%，慢性活动性肝炎和慢性迁延性肝炎的阳性率分别为53.9%和43.8%。ALT正常或轻度升高的乙肝患者血清ASAL明显升高。

　　(二）谷胱甘肽硫转移酶

　　谷胱甘肽硫转移酶（glutathione S-transferase，GST)是一组具有解毒和结合功能的同工酶，在肝细胞中主要分布于胞质。GST分子质量较转氨酶小，更易透过肝细胞膜，肝脏损伤时血清峰值出现比转氨酶早，因此血清GST是反映急性肝细胞损伤的极敏感指标。又由于其半衰期短（1～8h)，所以峰值出现后迅速下降，比转氨酶早降至正常，这有助于识别肝细胞损伤的终止。目前认为血清GST活性是反映肝细胞坏死最敏感的指标，其敏感性优于转氨酶。α-GST是肝切除术后反应肝脏功能状况的早期标志物，α-GST在外周血中的半寿期仅1h，因此，如果术后2hα-GST＞490mg／L则表示肝缺血或再灌注损伤，其阳性预示值为74%，阴性预示值为76%。血清α-GST监测移植肝缺血、再灌注损伤较常规肝功能指标更具敏感性，肝移植术后早期血清α-GST水平下降迟缓或降而复升都应警惕排斥反应等其他并发症的发生。正常人血中碱性β-GST约占肝GST总活性的90%，急性肝炎时可达参考值上限6～7倍，慢性肝炎为参考值的3倍以下，肝硬化及胆管炎多正常。

　　(三）亮氨酸氨基肽酶

　　亮氨酸氨基肽酶(leucine aminopeptidase，LAP)是一种蛋白分解酶，能水解肽链N端并由亮氨酸与其他氨基酸所形成肽键的酶，广泛分布于人体各组织，以肝、胰、胆、肾、小肠及子宫肌层内含量较丰富。大多数肝胆疾病时LAP与ALP呈平行改变，二者的阳性率和敏感度相似。LAP是反映胆汁淤积为主的酶类，在临床上可用于鉴别诊断黄疸。原发性肝癌时，其他肝功能正常，LAP可增高(由于癌细胞逆分化，类似胚胎期酶生成增多）；转移性肝癌时LAP较ALP稍敏感。LAP的阳性率及增高幅度：阻塞性黄疸＞肝癌＞慢性活动性肝炎＞急性肝炎＞酒精性肝病＞肝硬化＞重症肝炎＞慢性迁延性肝炎。

　　(四）异柠檬酸脱氢酶

　　异朽檬酸脱氢酶（isocitrate dehydrogenase，ICD)主要存在于肝、心、骨骼肌、肾脏、肠、红细胞等组织或细胞。血清ICD活力升高主要见于肝病，是肝细胞实质性病变的灵敏指标。96.7%急性肝炎患者早期ICD即增高，1周后达高峰，约是正常个体的4倍。通常3～4周恢复正常，如果持续增高，提示疾病慢性变。肝硬化、酒精性肝炎患者血清ICD轻度增高，但持续时间长。脂肪肝、肝外阻塞性黄疸患者血清ICD正常或轻度升高。