肝脏功能异常的实验筛查及肝脏疾病的实验诊断

        临床上常将血浆总蛋白、清蛋白、总胆红素、直接胆红素、氨基转移酶(AST、ALT)、ALP、LDH、γ-GT测定等组合成肝功能实验。上述肝功能组合实验可用于肝脏功能异常的筛查及初步判断，在检测、诊断肝脏疾病，以及评价肝脏疾病严重程度、监测治疗、评估预后等方面均有重要价值。同样，肝功能实验在指导进一步诊断流程中也非常有价值。通过上述肝功能实验诊断指标的组合，可用于多数肝脏疾病的分类鉴别诊断。分类诊断策略见图6-3。

　　在血浆酶中血浆转氨酶和ALP是最有用的肝、胆损伤检测指标，因为在大多数情况下它们可用于肝细胞疾病与胆汁淤积性疾病的鉴别诊断，但无法用于肝细胞疾病与肝外胆道阻塞性疾病的鉴别诊断，同样要认识到，还有肝细胞疾病与胆道阻塞性疾病同时存在的病理状况。我们可以偶尔见到病人氨基酸转移酶或ALP活性单独升高，ALP活性单独升高在临床上非常难以解释，在儿童通常见于良性一过性高ALP血症；在成人必须首先确定ALP是肝源性的，办法是进行ALP同工酶测定，或者测定其他胆管酶如5′-NT、γ-GT，后两者往往在胆汁淤积时与ALP活性并行升高，随后的诊断是通过计算机断层扫描以明确肝脏占位性病变或通过超声或胆道造影明确胆道疾病。升高的AST和ALT活性可见于临床许多疾病，为了确定上述两种酶活性升高是否与肝脏疾病相关，有必要停用所用药物及酒精（尤其是当AST＞ALT时)。如果AST及ALT持续升高，应该进行超声检查确定是否与非酒精性脂肪肝有关，以及进行HBV、HCV血清学实验，大约50%以上的肝源性酶活性单独升高都是上述原因造成。常需要肝活检以进行更明确的诊断。对于肝纤维化的诊断没有实验诊断指标比肝活检更可靠。

　　血浆清蛋白测定通常用于评价肝脏疾病的慢性化及严重程度。例如：血浆清蛋白浓度在终末性慢性肝病降低，然而，这种目的的应用在有时是有限的。因为血浆清蛋白浓度在严重的急性肝脏疾病、及其他非肝脏疾病也可降低。动态测定血浆清蛋白可以评价肝脏疾病严重程度。

       动态测定PT可用于区分胆汁淤积性疾病与严重的肝细胞疾病。事实上，PT应该在维生素K注射后进行再次测定。因为胆汁淤积引起维生素K吸收障碍PT时间延长。如果病人在维生素K注射后PT得以纠正，则病人为胆汁淤积性疾病，如果病人PT未得以纠正，则病人为严重的肝细胞疾病。

　　动态测定胆红素有助于在几种肝脏疾病时（酒精性肝炎、肝硬化）评价肝脏损伤的严重程度。在急性肝炎时，血清胆红素升高晚于血清酶活性的升高；同时由于δ-胆红素的存在，导致血清胆红素的升高持续时间长于尿胆红素，胆红素的升高在大多数肝脏疾病主要是由于结合胆红素的增高，通常以直接胆红素为代表。非结合胆红素升高通常不是由肝脏疾病导致。尽管严重的急性肝炎和肝硬化通常与非结合胆红素主要升高有关。

　　可以偶尔见到病人出现血清胆红素单独升高而其他肝功能诊断指标正常。非结合胆红素升高通常是由于胆红素产生增加（溶血、横纹肌溶解、较大血肿）、或者胆红素结合功能障碍（Gilbert综合征、Crigler-Najjar综合征、Atazanavir药物诱导酶活性抑制、新生儿生理性黄疸时肝功能不成熟）所致。结合胆红素增加常见于严重的疾病个体，在结合胆红素分泌的遗传性缺陷（Dubin-Johson综合征及Rotor综合征)，结合胆红素升高较为少。