慢性心脏疾病的实验诊断

        大多数心脏疾病(如高血压性心脏病、心肌病、心脏瓣膜病、心包炎、心律失常等）是一个逐渐发展的慢性过程，早期可引起心肌损伤或心功能不全，逐渐导致心脏泵血功能低下，发展至终末期阶段可导致心力衰竭（heart failure，HF)，简称心衰。按照心衰发展的速度可分为急性心衰与慢性心衰，其中慢性心衰在临床上最为常见，是各种不同病因器质性心脏病的主要并发症。

　　【临床表现】

　　临床上以左心衰竭为主，单纯右心衰竭较少见。左心衰竭后继发右心衰竭而致全心衰竭者，以及由于严重广泛心肌疾病而发生全心衰竭者临床上更为常见。主要表现为心室功能减退，射血分数降低，心输出量减少，可出现不同程度的呼吸困难，咳嗽、咳痰、咯血，头晕乏力和肾功损害症状等。

　　【实验诊断】

　　长期以来，心力衰竭的诊断主要依靠患者的临床表现和超声心动仪等物理仪器，缺乏相应的生物化学标志物。近年研究发现，NP家族作为调节机体循环系统容量、渗透压及血压的重要神经激素，在心室压力增高和容积增大时可大量分泌，因此检测机体NP水平可用于心衰患者的实验室诊断。

　　／NT-proBNP  BNP被认为是21世纪以来最有影响的诊断心衰标志物，其"孪生片段"NT-proBNP也被多项研究证实有同样的临床价值。

　　评估心衰严重程度，辅助心衰诊断：BNP／NT-proBNP在心衰早期即可升高，并且其升高幅度与心衰严重程度呈正相关，有助于高危人群心力衰竭的早期发现。BNP水平在100～300pg／ml提示患者发生心力衰竭；BNP水平大于300pg／ml表明轻度心力衰竭；BNP水平大于600pg／ml表明中度心力衰竭；BNP水平大于900pg／ml表明重度心力衰竭。

　　水平小于400pg／ml可排除心力衰竭，NT-proBNP水平大于2000pg／ml则可诊断为心力衰竭，而介于两者之间者诊断不确定，需综合其他检测结果做进一步鉴别诊断。对于单纯舒张性心衰，NT-proBNP诊断的准确性与组织多普勒超声相似，并优于传统超声心动图。

　　／NT-proBNP诊断心力衰竭的阴性预测值较高，其水平正常有助于排除心衰的诊断。对于有症状的门诊患者，排除心衰的最佳NT-proBNP取值范围被建议在100～160pg／ml，其阴性预测值高达92%～100%。但BNP及NT-proBNP诊断心衰时存在假阳性，即使高水平的BNP，也需结合临床以确定心衰的诊断。NT-proBNP也可用于心脏瓣膜病的诊断和危险分层，并与瓣膜病变的严重程度相关，其区分轻、中、重度主动脉瓣狭窄的最佳临界值分别为1.150μg／L和1.356μg／L。

　　监测心衰患者疗效、指导治疗及判断预后：患者出现心力衰竭时，BNP／NT-proBNP水平升高；当心力衰竭通过治疗得到控制时，BNP／NT-proBNP水平下降，但仍高于正常人。有学者指出，连续监测BNP／NT-proBNP水平比单次测定更有价值，BNP升高或降低40%、NT-proBNP升高或降低25%时，提示影响利钠肽释放的因素发生明显改变，因此被认为是有生物学意义的变化。调整血管紧张素转化酶抑制剂的治疗时连续检测BNP水平，与经验治疗相比能更好地抑制肾素-血管紧张索-醛固酮系统并降低死亡率。对于治疗前BNP水平较高的左室功能障碍患者，使用卡维地洛治疗后若心力衰竭的症状和体征减轻，死亡率降低，提示BNP可作为选择β2-阻滞剂治疗心力衰竭的一项指标。但是，并不是所有患者均对BNP／NT-proBNP指导的治疗有反应，这时应继续优化治疗方案。若心衰患者经过治疗后BNP／NT-proBNP仍未降至目标浓度(BNP：～125pg／ml；NT-proBNP：～1000pg／ml)之下，即使患者临床表现稳定也不能放松监测。

　　水平还和心衰患者存活率以及再次住院率相关，其浓度越高预后越差，在估计慢性心衰患者的病死率上优于ANP，而且其预后判断价值不依赖于其他如肺毛细血管楔嵌压和左心室射血分数等血流动力学指标。NT-proBNP作为慢性心力衰竭最强的独立预后因子之一，适用于各种不同严重程度的心力衰竭患者。此外，多种标志物联合检测可以加强对心力衰竭患者的预后判断能力，在美国一项以门诊心力衰竭患者为研究对象的报告中，每3个月测定一次BNP和cTnT水平，连续监测2年，发现两者共同升高的患者住院、心脏移植或死亡的风险事件发生率较高。