心肌标志物在评价溶栓治疗效果中的价值

        AMI的首要治疗目标是尽快再灌注治疗，开通阻塞的血管。AMI再灌注治疗主要包括溶栓治疗、经皮冠状动脉介入治疗等。静脉溶栓治疗简便易行，目前仍是临床采用的主要干预手段，发病12小时内溶栓，每治疗1000例患者可减少21例死亡，平均每提前1小时溶栓，可多挽救1.6人的生命，超过12小时溶栓，不降低死亡率。美国心脏病学会关于AMI治疗指南提示，溶栓治疗应争取在患者进入医院急诊科后30分钟内开始。主要采用链激酶类药物溶解血栓，恢复冠状动脉内血流，减少心肌细胞缺血损伤，降低AMI病死率。心肌标志物作为再灌注成功与否的无创性评估指标，已广泛应用于临床。

　　【实验诊断】

　　1.肌红蛋白  由于Mb生物半衰期短，其血中浓度变化迅速，因此该指标可用于监测AMI治疗后发生再栓塞。溶栓治疗后Mb出现快速陡峭的峰大于或等于150μg／(L·h)，或溶栓治疗90分钟后增高4倍以上，提示再灌注成功。溶栓治疗有效时，梗死的血管可发生再灌注，患者血中Mb可较早的出现陡峭的增高峰，反之，若无Mb的增高峰，则可能提示溶栓治疗失败。

　　2.肌酸激酶及同工酶  溶栓治疗90分钟后测血清或血衆CK-MB mass水平，若CK-MB mass增加大于24μg／(L·h)，或测定值大于4倍，提示心肌再灌注，溶栓治疗有效。

　　AMI患者溶栓治疗时，连续监测外周血CK总活性、CK-MB活性、CK-MB亚型、CK-MM亚型及比值的变化情况，动态分析峰值提前时间、升达峰值速率及峰值下降速率，对早期溶栓治疗和疗效评价也具有重要意义。

　　(1)峰值提前：AMI发病后，通过溶栓治疗使闭塞的冠状动脉恢复通畅，外周血CK及同工酶峰值会明显提前，其中CK总活性14小时内、CK-MB活性12小时内、CK-MM亚型和CK-MB亚型11小时内均可上升至峰值。总CK活性峰值提前判断冠状动脉再通的敏感性为84%，特异性为90%；CK-MB活性峰值提前判断冠状动脉再通的敏感性为90%，特异性为95%。此外，当AMI患者仅进行临床常规治疗时，若CK总活性、CK-MB活性峰值时间明显提前，也可提示闭塞的冠状动脉再通，称为冠状动脉自发性再通。

　　(2)升至峰值的速度：溶栓治疗开始90分钟时监测外周血CK及同工酶活性变化情况可有助于早期判定冠状动脉再通的效果。连续采集血样本，可提高判断冠脉再通的敏感性和特异性。因此，评价溶栓疗效时，应至少在治疗开始时和治疗开始后90分钟时采集外周血。CK总活性、CK-MB活性、CK-MB亚型和CK-MM亚型上升至峰值的速度显著增大，也是评估溶栓治疗后冠状动脉再通的早期可靠指标之一。

　　(3)峰值比值：溶栓治疗使冠状动脉再通后，血中CK-MB2和CK-MM3迅速升高，进而CK-MM3／CK-MM1比值和CK-MB2／CK-MB1比值升高。溶栓治疗开始1小时后较治疗前ck-MM3／CK-MM1比值增加35%，判断冠状动脉溶栓再通的敏感性为60%，特异性为100%。溶栓治疗开始2小时后CK-MB2／CK-MB1大于3.8，判断冠状动脉溶栓再通的敏感性为82%，特异性为78%。

　　(4)峰值下降的速度：CK及同工酶（尤其CK-MM3)自峰值下降的速度也可作为判断冠状动脉是否再通的依据。以每小时CK-MM3下降大于3.1%评估溶栓效果，判断冠状动脉再通的敏感性为87%，特异性为74%。

　　3.心肌肌钙蛋白T和心肌肌钙蛋白I  AMI溶栓治疗时，外周血cTnT、cTnI峰值出现时间及上升至峰值的速率与冠状动脉有无再灌注有关。早期再灌注时，闭塞的冠状动脉再通，游离的cTnT、cTnI快速冲入外周血，血清cTnT、cTnI峰值会提前出现、上升速度加快。溶栓成功时，cTnT呈现双峰，并且第一个峰高于第二个峰。溶栓治疗30分钟后，cTnT升高幅度高于参考上限7倍以上，或治疗90分钟后cTnT升高大于0.5g／L，判断冠脉再通的敏感性分别为80%、92%，特异性分别为89%、100%；溶栓治疗90分钟后，若cTnT升高幅度高于参考上限9倍，提示栓塞的动脉恢复完全再通。溶栓治疗90分钟后，cTnT评估冠状动脉复通的效果优于CK-MB和Mb，此时如果结合其他AMI诊断指标如心电图S-T段变化等，可提高判断溶栓治疗效果的准确性。