医院感染实验诊断项目及临床应用

 　   当发生医院感染时，首先应进行医院感染暴发流行的识别，再根据具体情况进行相关处理，选择相关实验项目，包括感染患者的病原学诊断和环境微生物的检测，及进行分子流行病学诊断。

　　一、暴发流行的识别和处理

　　医院感染在多数情况下并不是以暴发的形式出现，这种感染属于通常情况下的医院感染，并非流行感染。当医院感染发生率增加而超过该时期的预计值时，就属于暴发。但以多少病例数算是暴发，何时、何处可以开始进行暴发的调研处理是比较困难的。通常以同一时间同一病房发生3例或以上同一病原体感染来识别，但也要根据具体情况处理。当医院感染发生率异常增高时，流行病学医生通常不会简单地立即报告感染的暴发流行，而是报告存在潜在的暴发迹象或趋势，以引起临床和实验室的重视和警觉，采取措施将暴发消灭在萌芽状态。

　　一旦医院感染暴发，感染控制委员会则必须立即确定暴发的涉及范围、病原的传播模式，提出适当的控制措施，临床微生物实验室则必须按应急预案立即开展工作：①会同临床提出本次医院感染的病例诊断标准；②尽快进行病例的实验室确诊；③如果感染菌系耐药株则应报告感染菌的异常耐药模式：④准确描述分离株的特征、保有菌部位的分离株以及流行病学上重要的菌株，研究新病例的实验室资料；⑤对流行株进行分子型鉴定，确定本次暴发是否是单株流行，并与早先的非流行时的感染株进行比较；⑥根据流行病学研究的需要，进行深入的实验研究以确定感染源、传播模式、传染媒介以及感染控制研究的同组种群研究；⑦必要时优化试验程序。

　　在处理医院感染暴发流行时，对于不同的致病菌、不同的患者群应有不同的规定，例如，长期住院患者，即使发生大肠埃希菌尿路感染较多，可能并不构成暴发。相反，只要发生一例万古霉素中介的金黄色葡萄球菌感染，就必须启动暴发的调研。另一方面应注意可能由于资料的错误分析及错误的实验结果所引起假暴发(pseudo-outbreak)。因此，医院感染控制的质量管理十分重要。

　　二、患者标本的微生物学检测

　　医院感染的病原学检测与其他感染性疾病相似，应注意以下几点：

　　1．标本的收集  引起医院感染的病原菌通常是人体定植菌以及环境污染菌。因此在采样和送检的过程中，要防止人体定植菌及环境污染菌对标本的污染。同时，实验室还要建立严格的标本验收制度，拒收污染、溢洒、泄露、容器不合格和保存不当的标本。当怀疑病毒成衣原体等特殊病原体感染时，要采用专门的转运培养基采样送检，含蔗糖的磷酸盐缓冲系统可用于病毒和衣原体标本的转运。

　　2．感染菌的鉴定  引起医院感染的致病菌（或毒株）的鉴定比一般的致病菌（或毒株）的鉴定要求高，实验室必须鉴定到种的水平，如果某个实验室在菌种（或毒种）鉴定上有困难，那就必须将菌株（或毒株）送至参考实验室以做出正确鉴定。只有准确的菌种（或毒种）鉴定，才能对感染链做出正确判断。

　　3．药物敏感性试验与耐药表型检测  药敏试验的结果除了能提示可用于控制感染的药物外，还可以提供感染菌的耐药谱，根据来自同一感染源的感染菌具有相同耐药谱的特征，可对感染链进行进一步分析确认。医院感染菌常常是耐药菌，实验室应对这些细菌的耐药表型进行检测，如肠杆菌科细菌的超广谱β-内酰胺酶(extended-spectrum beta-lactamase，ESBL)、耐万古霉素的肠球菌(vancomycinresistant Enterococcus，VRE)和耐甲氧西林的葡萄球菌(methicillin resistant Staphylococcus, MRS ) 的检测等。

　　4．报告和资料保存  一些重要致病菌如MRS、VRE、泛耐药菌及法定传染病的病原菌）一旦被检出，应立即电话通知感染控制医师。相关资料（患者识别号、标本类型、病区、采集及收到标本日期、鉴定结果及药敏结果等）应妥善保存。

　　5．菌种的保存  所有分离自无菌部位的菌种、重要的耐药株（MRSA、VRE和产ESBL菌株等）和流行病学重要的菌株（如结核分枝杆菌）应保存3～5年，以备耐药机制研究及流行病学调查。