抗凝血和溶血栓治疗中的实验检测

        目前，临床上用于预防血栓形成（抗凝治疗)，治疗血栓栓塞（溶栓治疗）的药物主要包括抗凝血药、抗血小板药物和溶血栓药三大类。若这些药物应用过量，可造成出血并发症，若用量不足，又达不到预期疗效，因此，在应用这些药物的过程中应进行实验室监测，以指导和调整临床合理用药。

　　一、抗凝治疗的监测

　　抗凝治疗的常用药物是肝素和口服抗凝剂，其目的是降低血浆凝血因子的活性或阻止凝血因子的激活，从而降低血液的凝固性，以预防血栓的形成或阻止其发展。

　　(一）肝素的应用

　　普通肝素(unfractionated heparin，uFH)应用的出血发生率约为7%～10%，血小板减少发生率约为5%。为防止出血及使药物发挥最大疗效，uFH的使用首选APTT作为监测指标，APTT达正常对照值的1.5～2.5倍，为最佳抗凝效果而出血风险最小。直接检测肝素的血浆含量，普通肝素的安全、有效剂量范围是0.2～0.5U／ml。在体外循环和血液透析过程中，需常规应用较大剂量肝素（＞5U／ml)，此时一般选用ACT作为监测指标，维持ACT在300～400s为宜，在应用鱼精蛋白中和肝素时，ACT恢复至正常范围作为中和量的判断。

　　较大剂量的低分子量肝素（low molecular weight heparin，LMWH)也存在出血的危险性，可选用抗因子Ⅹa试验进行治疗监测，预防性用药维持在0.2～0.4AFⅩa IU／ml，治疗性用药维持在0.5～0.8AFⅩa IU／ml。

　　肝素的抗凝作用需依赖AT的含量、活性正常，在应用肝素的全过程中，应维持AT:A大于70%，如AT活性低时，则需及时补充血浆或抗凝血酶制剂，以达到抗凝的效果。

　　(二）口服抗凝剂

　　目前主要以维生素K拮抗剂作为口服抗凝药，其对依赖维生素K的凝血及抗凝因子的活性均有抑制作用。由于应用剂量过大或个体药物耐受性不一，口服抗凝剂的出血率为7.1%～20.5%。凝血酶原时间测定是监测此类抗凝剂的首选试验，目前，国际公认的监测口服抗凝剂指标为国际标准化比率（international normalized ratio，INR)，美国胸科医师学会推荐在预防深静脉血栓形成（DVT)时INR在1.5～2.5之间，治疗DVT、肺梗死（PE)、一过性脑缺血发作（TIA)时INR在2.0～2.8之间，心肌梗死（MI)、动脉血栓和人工心瓣膜置换术、反复DVT和PE患者，INR在2.5～3.0之间。我国目前仍无统一的抗凝监测标准，国人换瓣术后抗凝监测多使INR在1.5～2.5。F1+2反映凝血酶的生成和凝血酶原酶的活性，对口服抗凝剂的监测较INR更为特异和敏感，但目前难以推广使用。

　　二、溶栓治疗的监测

　　溶血栓药物可分为纤维蛋白特异性和非特异性两大类，非特异性溶栓药缺乏溶血栓的特异性，容易导致纤溶状态和出血危象，特异性溶栓药体内半衰期较短，价格昂贵。溶栓治疗主要并发症是出血，出血的发生率为5%～30%。可选择纤维蛋白原（Fg)、凝血酶时间（TT)和纤维蛋白（原）降解产物（FDP)的检测作为溶栓治疗的监测。目前为使溶栓治疗安全有效，多维持Fg在1.2～1.5g／L，TT测定值为正常对照的1.5～2.5倍，FDP在300～400mg／L为宜。如溶栓开始数小时后，血浆Fg下降至1.0g／L以下，治疗3天后血小板低于50×109／L，APTT延长到正常对照值的2倍以上，表示血液的凝固性明显下降，有引起出血的危险，提示临床应及时采取措施，以防患者出血。

　　三、抗血小板药物治疗的监测

　　血小板引起的血栓在动脉血管疾病中起重要作用，阻断血小板在动脉粥样斑块上的沉着及随后的血栓形成，是抗血小板药物应用的主要目的。临床上常使用阿司匹林、氯吡格雷和GPⅡb／Ⅲa拮抗剂等作为预防血栓的药物。为评估疗效及预防并发症可选用血小板聚集试验（PAgT)监测。阿司匹林选用花生四烯酸或胶原为诱导剂，氯吡格雷选用ADP为诱导剂，使血小板最大聚集率降至基础对照的40%～50%为宜。实验室监测的方法还有:出血时间、血栓弹力图、血小板相关的凝血酶生成试验、血小板功能分析仪(PFA-100)等。

　　四、抗凝及溶栓的个体化治疗