常见血栓性疾病的实验珍断

         血栓栓塞性疾病已成为危害人群健康的重要因素，全球由血栓栓塞所致的心肌梗死、脑梗死、肺栓塞等疾病死亡总数为各种病因之首，且临床各科都有许多疾病与血栓栓塞有关，因此，有关血栓性疾病的高危人群筛查、早期诊断和治疗的实验室检查的开展将非常必要。血栓性疾病的实验诊断主要包括血管内皮、血小板、凝血／抗凝、纤溶／抗纤溶以及血液流变等多方面的功能改变，各项检查指标随病理生理过程而变化，对诊断与治疗监测常有极其重要的作用。实验项目选择与病因和发病部位相关：①动脉血栓检测重点为血管内皮受损(ET、vWF增高，PGI2降低）；血小板活化（P-选择素增高，血小板聚集功能亢进)；凝血与纤溶亦有一定变化但筛选试验（PT、APTT、TT)无明显改变。②静脉血栓检测重点为凝血与纤溶，如D-二聚体水平有阴性预示价值；凝血活化（PT、APTT可缩短）；纤溶活性增强（PLG、FDP、D-二聚体升高);抗凝血蛋白的检测等有助于遗传性易栓症的诊断。

　　一、血栓前状态

　　血栓前状态(prethrombotic state)是指血液有形成分和无形成分的生化学和流变学发生某些变化，这些变化可以反映：①血管内皮细胞受损或受刺激；②血小板和白细胞被激活或功能亢进；③凝血因子含量增高或被活化；④血液凝固调节蛋白含量减少或结构异常；⑤纤溶成分含量减低或活性减弱；⑥血液黏度增高和血流减慢等。在这一病理状态下，血液有可能发生血栓形成或血栓栓塞性疾病。

　　实验诊断显示，一般的血栓止血检查，如BT、PLT、APTT、PT等，对研究和诊断血栓前状态缺乏敏感性和特异性，不能满足临床和研究的需要。目前国内外利用敏感和特异的分子标志物对血栓前状态和血栓性疾病进行检测，常见分子标志物的变化见表3-1。血栓前状态还不能确定是一种疾病，不能用实验检测来完成诊断，分子标志物只能反映某些因素作用下，血管内皮细胞、血小板、凝血因子、血液凝固调节蛋白和纤溶成分发生了变化，分子标志物的变化与血栓形成并无直接相关性，一般认为，当任何三类分子标志物发生有利于血栓形成的改变，则较可能确定体内存在血栓前状态。

　　二、遗传性易栓症的实验室诊断

　　易栓症（thrombophilia)是指易引起血栓栓塞的抗凝蛋白（如AT、PC、PS)缺陷、凝血因子缺陷(如异常纤维蛋白原血症、因子Ⅻ缺乏、FⅤLeiden、凝血酶原20210A异常)、纤溶因子（如PLG、t-PA、PAI-1)缺陷以及代谢障碍(如高同型半胱氨酸血症、富组氨酸糖蛋白血症）等一类疾病，而先天性生理性凝血物质的缺陷是我国常见的遗传性易栓症。

        遗传性易栓症实验诊断主要是进行抗凝成分的活性及其抗原性检测，易栓症患者的血栓与止血检验主要是某个血液凝固调节蛋白、凝血因子和纤溶成分分子结构的单一缺陷，根据缺陷成分的活性和其抗原性的检测结果可对疾病的分类、临床分型、遗传方式、血栓特征及发病机制研究起重要作用。

　　三、获得性血栓性疾病

　　由于各种因素引起机体凝血功能增强和（或）抑制凝血的功能减弱而导致血栓形成，为明确诊断及确定血栓形成的部位，主要有影像学检查和血液学诊断方法。

　　(一）深静脉血栓形成和肺栓塞

　　深静脉血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)是由于静脉血流淤滞，静脉壁损伤，血液呈高凝状态等原因导致静脉血流缓慢或停滞而形成血栓和栓塞。血管造影和血管多普勒超声、磁共振等影像学阳性结果是DVT的诊断依据。实验室检测指标有相应改变，患者的全血黏度和血浆黏度增高，纤维蛋白原含量和vWF:Ag增高，AT、PC和PS减低，PLG水平降低而FDP、D-二聚体水平增高，部分患者血小板功能亢进（β-TG、PF4升高)。但是，较有诊断价值的血栓止血指标是分子标志物检测，由于D-二聚体检测的高敏感性，DVT诊断时，也用D-二聚体≤500μg／L作为阴性排除指标。