血栓与止血的筛查试验

     临床上一般选择方法简便、快速、成本低并具有较高临床灵敏度的检验项目作为筛查试验(screening test)，在筛查试验的基础上，结合患者的病史、临床表现等对结果异常的筛查试验进行综合分析，选择一些具有较高临床特异性的诊断试验(diagnostic test)，以确诊疾病。同时，实验室可通过一系列的分子生物学、分子免疫学等检测方法从细胞、分子或基因水平查明患者的病因或与疾病密切相关的因素。

    一、初期止血筛查试验

    初期止血过程主要涉及血管壁及血管内皮细胞的功能，血小板的数量与功能，临床常用的筛查试验主要包括出血时间（bleeding time，BT)、血小板计数（platelet count，PLT)和血块收缩试验（clot retraction test，CRT)，近年来用血小板功能分析仪开展的血小板血栓阻塞时间（closure time，CT)测定对筛查初期止血异常有其独特的价值。筛查试验在初期止血缺陷的实验诊断作用见图3-1。

    (一）出血时间

    出血时间（bleeding time，BT)是指皮肤毛细血管被刺破后自然出血到自然止血所需的时间，主要反映毛细血管与血小板的止血作用。

    【临床意义】

    BT可反映血管壁及血小板的止血作用，包括皮肤毛细血管的完整性与收缩功能、血小板数量与功能、血管周围结缔组织成分、血管内皮细胞的功能等，也反映血小板被激活后释放生成血栓烷A2(TXA2)和血管壁内皮细胞释放的前列环素（PGI2)的平衡关系。BT延长：主要涉及血管壁和血小板的初期止血缺陷，多由于血小板减少或存在血小板功能缺陷所致。BT缩短：某些严重的血栓前状态、血栓性疾病患者可见BT缩短。

    【评价】

    由于实验操作较为复杂、皮肤切口稍大，临床开展受到一定限制，一般不作为常规筛查试验。对临床有皮肤及黏膜出血表现、疑为初期止血缺陷的患者，或有发病史的可检查BT。但BT正常并不能完全排除初期止血缺陷，有时需进一步做其他有关实验检查。

    (二）血小板血栓阻塞时间

    通过仪器可检测血小板被激活后，形成血小板血栓阻塞小孔的时间即为血小板血栓阻塞时间(closure time，CT)。

    【临床意义】

    (1)CT正常：多提示初期止血过程无异常，一般不需要再做其他初期止血的诊断试验。

    (2)CT延长：①各型血管性血友病（von wille-brand disease，vWD)的CT均可延长，其筛查的灵敏度达90%，但2N型例外；②遗传性血小板功能缺陷病，如巨血小板综合征（GP Ⅰb-Ⅸ-Ⅴ缺陷)、血小板无力症（GPⅡb-Ⅲa缺陷）和血小板贮存池病患者的CT均可明显延长；③获得性血小板功能缺陷、抗血小板药物使用，均可见CT延长。

    【评价】

    本试验模仿体内血管损伤时的初期止血状态，因而CT的长短可比较灵敏地反映血小板的黏附、聚集和释放功能的变化，但其不能反映血小板止血功能异常的病因，需进行进一步的检测。

    二、二期止血的筛查试验

    二期止血障碍是指凝血和抗凝血异常所致的止血障碍，主要涉及凝血因子和抗凝血物质的异常。用于凝血与抗凝血功能筛查的试验较多，常用的有凝血酶原时间（prothrombin time，PT)、活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplatin time，APTT)、血楽纤维蛋白原（fibrinogen，Fg)和用于蛋白C系统筛查的蛋白C活性依赖凝固时间(protein C activity-dependent clotting time，PCAT)。PT、APTT对二期止血缺陷的筛检见图3-2。应注意这些二期止血的筛查试验不能筛查出凝血因子XII缺乏和抗凝血酶（antithrombin，AT)缺乏。

    (一)凝血酶原时间

    凝血酶原时间（prothrombin time，PT)常用于外源凝血途径凝血因子筛查和口服香豆素类抗凝药的监测。

    【临床意义】

    (1)PT延长：主要见于先天性或获得性外源性凝血途径和共同途径的凝血因子缺乏。