出血与血栓性疾病的实验诊断与应用

    　生理性止血包括血管、血小板和凝血因子三大因素，抗凝蛋白和纤溶成分可起到有效的调节作用，各种因素使机体正常的凝血、抗凝血及纤溶功能动态平衡失调可致出血与血栓形成，出现出血性疾病或血栓性疾病。实验室针对机体血管壁、血小板、凝血因子、抗凝蛋白、纤溶活性及病理性抗凝物质的相关止凝血检测可明确出血的原因，对多数出血性疾病的诊断具有确诊意义，对血栓形成的机制、血栓性疾病的分型诊断具有决定作用。本章介绍的主要内容包括常用止血与血栓的筛查试验和确诊试验的临床意义和应用评价，临床常见出血性疾病和血栓性疾病的实验诊断，抗凝及溶栓治疗监测的实验室检测。

　　概述

　　生理情况下，机体通过复杂的调控机制，血液在血管内始终处于流动状态，既不会溢出血管壁而出血，也不会在心血管内发生凝固而导致血栓形成。出血性疾病（hemorrhagic disease)是指机体正常的止凝血功能障碍所引起的自发性出血或损伤后出血不易停止为特征的一组疾病。血栓性疾病(thrombotic disease)是由各种原因导致血液在血管或心脏中，从流动的液体变成凝固的固体，造成血管不同程度的栓塞而形成的一系列综合征。出血与血栓形成是机体正常的止血与抗凝及纤溶功能等动态平衡失调所致的一种病理生理过程，血管壁、血小板、血液成分和血流状态等因素相互作用构成血栓与止血的基本理论，任何单一因素或复合因素异常都可能引起出血性或血栓性疾病。近年在凝血、抗凝和纤维蛋白溶解机制及其相互关系方面进行的基础性研究及检测方法的建立和研发，带动了血栓与止血检验技术的发展，出血与血栓性疾病的实验诊断已进入了新阶段。

　　一、出血性疾病的诊断

　　对出血与血栓形成的认识开始于出血问题的研究，例如血友病(hemophilia)在2000多年前就在犹太人的法典中已有记载。研究发现引起出血的最主要原因有：血小板量或质的异常、凝血障碍、先天性或获得性血管异常、纤溶亢进以及循环中抗凝物质增多等因素。

　　(一）出血性疾病的分类

　　根据病因对出血性疾病进行的分类。

　　1.先天性或获得性的血管壁异常  先天性异常有遗传性出血性毛细血管扩张症、家族型单纯性紫癜、Ehlers-Danlos综合征等，获得性为过敏性、感染性、机械性、药物性、生物性、代谢性、老年性等原因引起的血管性紫癜。

　　2.血小板数量异常或血小板功能异常  数量异常包括：免疫性血小板减少症、免疫性／非免疫性血小板增多、原发性／继发性血小板增多症等。功能异常包括血小板无力症、巨大血小板综合征、致密颗粒缺陷症等先天性缺陷、骨髓增生性疾病等。

　　3.凝血因子异常  先天性异常包括血友病、血管性血友病及其他凝血因子缺陷症，获得性异常可见于依赖维生素K凝血因子缺乏症、肝病、弥散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC)、抗凝／溶栓治疗、大量输注洗涤红细胞悬液等。

　　4.循环抗凝物质增多  类肝素物质、狼疮抗凝物、凝血因子抑制物等。

　　5.纤溶活性亢进  原发性纤溶活性亢进症、继发性纤溶亢进症等。

　　6.复合因素  DIC、肝病、恶性肿瘤等。

　　(二）出血性疾病的诊断

　　患者的病史及临床表现常提示出血的病因和诊断，实验室的检查可明确出血的原因，以及对治疗、预后判断都有重要意义。出血性疾病的实验室检查方法很多，一般先进行筛查试验以区别一期止血异常、二期止血缺陷及纤溶活性亢进的凝血障碍。一期止血缺陷是指血管-血小板型止血缺陷，其实验室的筛选指标有：血小板计数（PLT)、出血时间（BT)。二期止血缺陷指凝血-抗凝血型止血缺陷，其实验室的筛查可选活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶原时间(PT)、纤维蛋白原（FIB)。纤溶活性亢进是指不同原因引起的纤溶系统活性增强，可选用纤维蛋白（原）降解产物（FDP)和D-二聚体（D-D)测定进行筛查。在出血筛查试验异常并且临床上怀疑有出血性疾病时，应进一步选择特殊的或更精确的实验检查以确定诊断，有条件可进行遗传性出血病的基因诊断。