结核感染的实验诊断

        结核病（tuberculosis)是由结核分枝杆菌引起的一种慢性肉芽肿性炎。按照发病部位可以分为肺结核（pulmonary tuberculosis，PTB)和肺外结核(extra-pulmonary tuberculosis，EPTB)。典型病变为结核结节形成伴有不同程度干酪样坏死。

　　一、肺结核

　　肺结核（pulmonary tuberculosis，PTB)是由结核分枝杆菌感染肺部引起的慢性传染病，是各种结核中最常见者。一般是由于吸入传染源咳嗽、喷嚏、大声说话时喷出的含结核菌的飞沫而感染，感染后大部分不发病，少数于抵抗力降低时发病。病理特点是有结核结节，干酪样坏死，易形成空洞。世界卫生组织（WHO)统计表明，全世界约1／3的人口感染结核，每年新发结核病800万～1000万，死亡约300万，是造成死亡人数最多的单一传染病。我国是世界上结核疫情高负荷国家之一，结核病防治任务艰巨。

　　【临床表现】

　　1.症状  有较密切的结核病接触史，起病可急可缓，多为低热（午后为著)、盗汗、乏力、食欲缺乏、消瘦、女性月经失调等；呼吸道症状有咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、不同程度胸闷或呼吸困难。

　　2.体征  肺部体征依病情轻重、病变范围不同而有差异，早期、小范围的结核不易查到阳性体征，病变范围较广者叩诊呈浊音，语颤增强，肺泡呼吸音低和湿啰音。晚期结核形成纤维化，局部收缩使胸膜塌陷和纵隔移位。在结核性胸膜炎者早期有胸膜摩擦音，形成大量胸腔积液时，胸壁饱满，叩诊浊实，语颤和呼吸音减低或消失。

　　3.肺结核的分型和分期

　　(1)肺结核分型：①原发性肺结核（Ⅰ型），肺内渗出病变、淋巴管炎和肺门淋巴结肿大的哑铃状改变的原发综合征，儿童多见，或仅表现为肺门和纵隔淋巴结肿大。②血型播散型肺结核（Ⅱ型)，包括急性粟粒性肺结核和慢性或亚急性血行播散型肺结核两型。急性粟粒型肺结核：两肺散在的粟粒大小的阴影，大小一致密度相等，分布均匀的粟粒状阴影，随病期进展，可互相融合；慢性或亚急性血行播散型肺结核：两肺出现大小不一、新旧病变不同，分布不均匀，边缘模糊或锐利的结节和索条阴影。③继发型肺结核（Ⅲ型)，本型中包括病变以增殖为主、浸润病变为主、干酪病变为主或空洞为主的多种改变。浸润型肺结核：X线常为云絮状或小片状浸润阴影，边缘模糊（渗出性）或结节、索条状（增殖性）病变，大片实变或球形病变(干酪性-可见空洞）或钙化；慢性纤维空洞型肺结核：多在两肺上部，亦为单侧，大量纤维增生，其中空洞形成，呈破棉絮状，肺组织收缩，肺门上提，肺门影呈"垂柳样"改变，胸膜肥厚，胸廓塌陷，局部代偿性肺气肿。④结核性胸膜炎（Ⅳ型)，病侧胸腔积液，小量为肋膈角变浅，中等量以上积液为致密阴影，上缘呈弧形。

　　(2)分期：①进展期，新发现的活动性肺结核，随访中病灶增多增大，出现空洞或空洞扩大，痰菌检测转阳性，发热等临床症状加重。②好转期，随访中病灶吸收好转，空洞缩小或消失，痰菌转阴，临床症状改善。③稳定期，空洞消失，病灶稳定，痰菌持续转阴性（1个月1次）达6个月以上；或空洞仍然存在，痰菌连续转阴1年以上。

　　【实验诊断】

　　1.肺结核病人血沉和C反应蛋白常增高，血常规多无变化。

　　2.结核菌素试验  使用时用5U(1︰2000)PPD(结核菌纯蛋白衍生物）于前臂屈侧皮内注射，72h测量局部硬结反应的横径和竖径求其平均直径进行记录。结果判定：阴性：局部硬结平均直径0～4mm；弱阳性（1+):5～9mm；阳性（2+):10～19mm；强阳性(3+):20mm及以上或无论大小伴局部水疱形成。试验阳性反应表明受试者感染了结核菌，但不一定患有活动性结核病。强阳人群结核病的发病率高，在未找到病变时并有结核发病的高危因素如密切接触史、需服用免疫抑制药物等人群可作预防性治疗。结核菌素试验阴性除了表明未感染结核菌外，还可见于急性传染病、发热、使用免疫抑制剂等；免疫功能低下如重症结核病、慢性消耗性疾病、肿瘤、艾滋病、高龄等。