脓毒血症与败血症的实验诊断

　　脓毒症（sepsis)是指由感染引起的全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS)，是战伤、创伤、烧伤、辐射伤、外科大手术后常见的并发症，进一步发展可导致脓毒性休克、多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS)等，是医学领域甚为关注的重要疾病之一。尽管目前诊断、治疗手段取得巨大进步，并且有重症监护的支持，脓毒症和脓毒性休克（septic shock)仍然是住院病人，特别是各种战伤和术后病人面临的一个最常见的危及生命的棘手问题，其发病率和病死率一直居高不下。迄今为止，临床脓毒性休克病死率仍高达49.7%。

　　2001年国际脓毒症定义会议制定了脓毒症诊断的新标准。

　　1.全身炎症反应综合征(SIRS)  指任何致病因素作用于机体所引起的全身炎症反应，并且具备以下2项或2项以上体征：体温＞38℃或＜36℃；心率＞90次／min；呼吸频率＞20次／min或动脉血二氧化碳分压(PaCO2)＜32mmHg(1mmHg=0.133kPa)；外周血白细胞计数＞12×109／L或＜4×109L，或未成熟粒细胞＞0.10。

　　2.脓毒症  指由感染引起的全身炎症反应，证实有细菌存在或有高度可疑感染灶，其诊断标准同SIRS。

　　3.多器官功能障碍综合征  指机体遭受严重创伤、休克、感染及外科大手术等急性损害24h后，同时或序贯出现2个或2个以上的系统或器官功能障碍或衰竭，即急性损伤患者多个器官功能改变不能维持内环境稳定的临床综合征。

　　一、临床诊断

　　1.一般指标  ①发热（中心体温＞38.3℃)；②低温（中心体温＜36℃)；③心率＞90次／min或大于不同年龄段正常心率范围2个标准差；④气促，呼吸频率30次／min；⑤意识改变；⑥明显水肿或液体正平衡（＞20ml／kg超过24h)；⑦高糖血症(血糖＞7.7mmol／L)而无糖尿病史。

　　2.炎症反应参数  ①白细胞增多症（白细胞计数＞12×109／L)；②白细胞减少症（白细胞计数＜4×109L)；③白细胞计数正常，但不成熟白细胞＞0.1；④血浆C反应蛋白＞正常值2个标准差；⑤降钙素原＞正常值2个标准差。

　　3.血流动力学参数  ①低血压（收缩压＜90mmHg，平均动脉压＜70mmHg，或成人收缩压下降＞40mmHg，或按年龄下降＞2个标准差；②混合静脉血氧饱和度＞0.7；③心排血指数＞58.3ml／(s·m2)。

　　4.器官功能障碍指标  ①低氧血症(氧合指数PaO2／FiO2＜300mmHg)；②急性少尿[尿量＜0.5ml／(kg·h)或渗透浓度在45mmol／L至少2h]；③肌酐增加≥4.4mmol／L；④凝血异常（国际标准化比值＞1.5或活化部分凝血活酶时间＞60s)；⑤腹胀(肠鸣音消失）；⑥血小板减少症（血小板计数＜100×109／L)；⑦高胆红素血症（总胆红素＞7.0mmol／L)。

　　5.组织灌流参数  ①高乳酸血症(＞3mmol／L)；②毛细血管再充盈时间延长或皮肤出现花斑。

　　二、实验室检测

　　1.C反应蛋白（C-reactive protein，CRP)1930年Tillet和Francis在急性大叶性肺炎患者血清中发现能在钙离子存在时与肺炎球菌C多糖起沉淀反应而得名，是人类重要的急性时相反应蛋白，急性期浓度可升高上千倍，循环中的CRP半衰期为19小时。

　　【评价】

　　CRP检测方便、容易获得，其升高程度与感染程度及患者预后相关，是脓毒症重要的排除性诊断指标。

　　2.降钙素原（procalcitonin，PCT)  PCT来自定位于第11号染色体上的单拷贝基因，转录后在甲状腺滤泡旁细胞粗面内质网内翻译成降钙素原前体，包括N端84个氨基酸、活性降钙素和降钙蛋白三部分。PCT是无激素活性的降钙素前肽物质。正常代谢时，甲状腺C细胞分泌并产生有激素活性的降钙素。PCT在健康个体中的浓度非常低（＜0.1ng／ml)，并且在活体内外都是非常稳定的蛋白，半衰期大约20～24小时。PCT在内毒素等细胞因子诱导下，2～3小时开始增加，LPS后2小时血浆中可检测到，6～8小时体内浓度快速升高，12～48小时到达峰值，2～3天后恢复正常。PCT是由细菌内毒素、TNF-α、IL-6等因素作用于肝、脾、肾、肺的神经内分泌细胞或特殊细胞而产生。动物实验证明，PCT可能一种次级炎症因子，本身不直接参与启动脓毒血症反应，但可放大并加重脓毒血症病理过程。