肾小管性疾病的实验诊断

   　  肾小管疾病是指以肾小管结构和（或）功能异常夫主要特征的一组疾病。其主要临床表现为肾性糖尿、氨基酸尿或低分子量蛋白尿、尿量异常、电解质平衡紊乱以及酸中毒，可伴或不伴有不同程度的肾小球滤过功能异常。实验室检查中除了尿常规、肌酐、尿素氮、肌酐清除率等常规反映肾功能的检测外，有一些反映肾小管功能的特殊检查，如尿低分子蛋白检测、浓缩-稀释试验、尿渗量、渗透溶质清除率等检测反映肾小管的重吸收和浓缩稀释功能；酸、碱负荷试验对判断远端或近端肾小管酸中毒具有重要意义。

　　【实验诊断】

　　(一）浓缩-稀释试验

　　肾脏通过浓缩和稀释作用实现对水的调节，主要取决于两个环节：一是髓袢的逆流倍增机制和直小血管的逆流扩散作用；二是远端小管和集合管的效应器对抗利尿激素的反应能力。当髓袢、远端小管、集合管和直小血管受损时会导致尿液浓缩、稀释功能的紊乱。

　　【检测原理】

　　1.Fishberg浓缩试验  受试者禁水12小时增高血浆渗透压，反馈至神经垂体释放抗利尿激素，开放远端小管和集合管上皮细胞膜上的水通道，促进水的重吸收，使尿液浓缩。

　　2.Fishberg稀释试验  受试者一次大量饮水(1500ml／30min)降低血液渗透压，刺激下丘脑感受器反馈至神经垂体抑制抗利尿激素的释放，使远端小管和集合管的水通道降低通透量，水重吸收减少，稀释尿液。

　　3.Mosenthal试验（莫氏试验）  试验前日晚8时后禁食，试验当日正常进食，每餐含水分约500ml，不再饮任何液体。晨8时排尿弃去，于上午10时、12时，下午2、4、6、8时（日间尿）及次晨8时（夜间尿）各留尿一次，需排尽尿。准确测定各次尿量及比密。

　　【临床意义】

　　肾浓缩功能减退时，尿量多，24h尿量常超过2500ml；昼夜尿量相差不大，夜间尿量增加，常超过750ml(早期表现）；各次尿间比密（SG)接近，最高SG＜1.018，SG差＜0.009，严重者甚至只有0.001～0.002，常在1.010左右。见于慢性肾小球肾炎及慢性肾盂肾炎晚期，高血压肾病失代偿期。

　　【评价】

　　Fishberg浓缩稀释试验需过度禁水或饮水，增加患者肾功能负荷，持续时间较长，临床上一般不再采用。现已被24小时莫氏试验所取代。

　　(二）尿渗量

　　溶液的渗量（osmolality)代表溶液中一种或多种溶质的质点数量，与质点的种类、大小、电荷无关。渗量有两种表示方法（单位）：质量渗摩尔指1kg水中含有1mol不能电离的溶质时，该溶液的渗量为1Osm／kg H2O(Osm=渗摩尔)；体积渗摩尔指1L水中含有1mol不能电离的溶质时，该溶液的渗量为1Osm／L。生物体液的渗量较低，通常用毫渗量(mOsm／kg H2O)来表示。（mOsm为Osm千分之一）。临床多用冰点下降法：即1Osm溶质可使1kg纯水的冰点下降1.858℃，根据尿冰点与纯水相比下降的温度（℃)得到尿渗量[Osm／kg H2O]。尿渗量(Osm／kg H2O)=尿冰点下降度数（℃)÷1.858

　　【临床意义】

　　远端肾单位的浓缩功能减退时尿渗量明显下降，常见于慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、多囊肾、尿酸性肾病等慢性间质性肾病。尿渗量（UOsm)经反复测定在300mOsm／kg H2O左右时，接近正常血浆渗量，为等渗尿；UOsm＜200mOsm／kg H2O时为低张尿，提示浓缩功能严重受损。尿渗量（UOsm)／血渗量（POsm)直接反应重吸收后形成尿液时溶质的浓缩倍数。该值越高，说明浓缩倍数越大，提示远端肾单位对水的重吸收能力越强，该值降低，说明肾浓缩功能减退。急性肾小管坏死时该值≤1.2，尿Na＞20mmol／l；肾衰竭时该值≤1；而肾小球损伤时（如急性肾小球肾炎）该值＞1.2，尿Na＜20mmol／l。

　　【评价】

　　尿渗量代表尿中各种溶质的微粒数综合，不受分子大小、电荷等影响，测定精密度好。