肾功能不全的实验诊断

        肾功能不全包括急性肾功能不全（急性肾衰竭，acute renal failure，AFR)和慢性肾功能不全（慢性肾衰竭，chronic renal failure，CRF)，两者的病因、发病机制、诊断、治疗及转归均有差异。急性肾衰竭是各种原因引起肾功能在短期内（数小时至数周）突然下降，导致体内氮质产物（如血尿素氮和肌酐）潴留而出现的临床综合征。患者大都起病急骤，首先表现为肾小球滤过率明显下降导致的氮质血症，逐渐出现因肾小管重吸收和排泌功能障碍而导致的水、电解质、酸碱平衡紊乱及各种并发症，可伴有不同程度的尿毒症表现。慢性肾衰竭是由于各种原发、继发或先天、遗传性肾病的不断进展，导致肾结构的损害和肾功能的不可逆下降。肾脏的代偿能力很强大，当部分肾单位丧失功能时残存肾单位则通过增加滤过、排泄率维持体内水、电解质及酸碱平衡，因此，当肾小球滤过率下降到25%以下时，才出现明显的临床症状。临床表现与毒素的潴留、机体内分泌及代谢失调有关，可波及各个器官，如水、电解质及酸碱平衡，心血管系统的心功能不全、心包炎、心律不齐，血液系统的贫血、出血倾向，内分泌系统的甲状旁腺功能亢进、高脂血症等。

　　【实验诊断】

　　(一）尿常规

　　尿常规包含的项目较多，对于肾功能不全的患者尿常规中的细胞、蛋白、管型、比重等信息对病因判断非常重要，急性肾功能不全的尿液检查特点见表7-1。

　　【临床意义】

　　可用于鉴别肾前性氮质血症与急性肾小管坏死引起的急性肾功能不全。钠排泄分数最敏感，阳性率高达98%。对于肾功能不全的患者尿常规主要侧重于尿蛋白和管型，如上皮细胞管型、颗粒管型等，对判断肾功能不全的病因具有一定的意义。

　　(二）肌酐（Cr)与肌酐清除率（Ccr)

　　肌酐为113D无毒性的小分子物质，在血液循环中不与蛋白质结合，可自由通过肾小球，被肾小管排泌。血清肌酐包括内源性和外源性，内源性肌酐由肌酸代谢产生，与肌肉容积及肌肉活动情况相关；外源性肌酐与饮食关系密切，例如食用加热后的动物肌肉时肌酸转变为肌酐，在胃肠道中迅速吸收导致血肌酐水平迅速增高。肾小管对肌酐的排泌存在时间段及个体差异，随着肾功能的进行性下降，肾脏排出肌酐的总量也下降，但由肾小管排泌的肌酐比例增加，血肌酐呈进行性上升，是反映肾小球滤过率减退的后期指标。检测方法主要有酶法和苦味酸法。

          由于内生肌酐由肌酸代谢产生，其生成量相对稳定，临床常用内生肌酐清除率来评价肾小球滤过率。

          计算公式：

          由于肾脏大小的个体差异，每分钟排尿能力各不相同，为消除个体差异需对体表面积进行矫正：

       【临床意义】

　　1.血肌酐是反映肾小球滤过率减退的后期指标，当患者的肌酐清除率降至正常水平的1／3时，血肌酐才会有明显上升，在临床应用中应注意动态观察和结合其他实验室指标如尿素、肌酐清除率等来综合分析。

　　2.血肌酐日内生理变化幅度约在10%以内，与个体肌肉量有关。剧烈肌肉活动后会出现血肌酐和尿肌酐的一过性升高。

　　3.妊娠期内由于生理原因肾小球滤过率可升高，血肌酐可因血浆稀释作用比正常人偏低。

　　【评价】

　　血肌酐的检测方法中Jaffe法的优点是方法简单、试剂稳定、价格低廉，缺点是特异性差，受血中丙酮、丙酮酸、抗坏血酸、叶酸、葡萄糖、乙酰乙酸等物质的影响，这些"非肌酐色原"物质能在该反应中呈色。此外，一些头孢类药物也可与苦味酸反应显色引起正午扰。酶法检测的优点是线性范围宽，特异性较好，不必用碱性试剂，更适用于自动分析，缺点是也会受血中肌酸等少量干扰物的影响，并且成本较高。