肾脏疾病的实验诊断与应用

        实验诊断在肾脏疾病的诊断、治疗和预后监测中起着重要作用，不同的实验诊断指标不仅反映肾脏疾病的病理变化，同时也是判断疾病程度、部位和预后的关键指标。本章概述了肾脏疾病相关的血液、尿液及组织检查。尿液实验室检查主要包括尿液理学检查、化学检查、沉渣检查及尿蛋白相关检查；血液检查主要包括肌酐、肌酐清除率、尿素、尿酸、白蛋白、离子及补体等的测定，其中肌酐、肌酐清除率、尿素、尿酸的检测主要用于评价肾脏功能；组织活检对肾脏疾病的确诊有重要意义。同时以疾病为主线，详细介绍了各种肾脏疾病中与病因、诊断、鉴别诊断、治疗和预后判断相关的实验诊断项目的临床意义和应用评价。

　　概述

　　肾脏是由皮质和髓质组成的实质性器官，其基本功能单位为肾单位，约200万个，由肾小球、小球囊腔、近曲小管、髓袢和远曲小管组成。肾脏主要通过排泄体内多余的水和代谢产物并调节电解质及酸碱平衡以维持生命系统的稳态。肾脏还是分泌器官，生成肾素、前列腺素、红细胞生成素等，参与血压调节和造血功能。用于肾脏疾病的实验诊断主要有尿液、血液和组织的相关实验室检查，其中尿液检测在肾脏疾病的诊治和预后判断方面具有很大的发展潜力。

　　一、尿液常规及尿蛋白检测

　　(一）尿液常规

　　尿液常规包括尿液的外观、酸碱度、比重、红细胞、白细胞、上皮细胞、蛋白质、管型、胆红素、尿胆原、亚硝酸盐、酮体、尿糖及沉渣检查等。尿液的外观可见肉眼血尿、脓尿、菌尿、胆红素尿、结晶尿等，肉眼血尿外观为红色并镜下可见红细胞增多，多见于急性肾小球肾炎、泌尿系统炎症等。脓尿外观呈白色浑浊状，甲酸或加热浑浊不消失，静置后出现絮状沉淀，多见于急性肾盂肾炎、膀胱尿道炎、肾积脓等泌尿系统或其邻近器官的细菌性感染。菌尿外观可见云雾状浑浊，甲酸或加热浑浊不消失，但静置后不出现沉淀，常见于肾盂肾炎、尿道炎等泌尿系统感染性疾病。胆红素尿外观为深黄色，震荡后泡沫黄染，在空气中久置后因胆红素氧化为胆绿素而呈棕黄色至棕绿色，常见于阻塞性黄疸或肝细胞性黄疽。结晶尿外观呈颗粒状浑浊，离心后上清液透明，沉淀物镜检时可见大量盐类结晶，以磷酸盐结晶和碳酸盐结晶多见，二者在中性或碱性尿中呈灰白色浑浊，加乙酸后可溶解变清。酸碱度检查通过尿液的pH值变化表示，反映肾脏调节酸碱平衡的能力。尿比重则主要反映肾小管的浓缩稀释功能。尿液中典型的红细胞为浅黄色双凹圆盘形，在浓缩尿中皱缩成表面带刺球形的棘细胞，在低渗尿中红细胞吸水涨大成为无色的影细胞，尿液中红细胞增多常见于肾小球肾炎、肾盂肾炎、肾结石等。尿液中白细胞呈圆球形，体积比红细胞大，多见于泌尿系统细菌性炎症、肾脓肿等。尿液中的上皮细胞包括来自外阴部和尿道的鳞状上皮细胞、来自肾盂、输尿管和膀胱颈部的移行上皮细胞和来自肾小管的肾小管上皮细胞。尿常规中的尿蛋白定性主要检测白蛋白，阳性提示存在肾小球疾病。管型的主要成分及特点对肾实质疾病的诊断和鉴别诊断有重要价值。透明管型病理性增多见于急性肾小球肾炎早期、急性肾盂肾炎等，肾动脉硬化时可持续存在。红细胞管型多提示肾小球有出血，肾脏有细菌性炎症或免疫性炎症反应时可出现白细胞管型，肾小管上皮细胞管型提示有肾小管坏死，颗粒管型多见于慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎等。蜡样管型提示局部肾单位有长期阻塞、少尿或无尿现象存在，说明肾病变严重，预后较差。脂肪管型见于肾病综合征、慢性肾小球肾炎肾病期。胆红素是红细胞破坏后的代谢产物，尿胆原是胆红素经肝肠循环后被肠道细菌分解成粪胆原又被重吸收入血，再从尿中排出的代谢产物，尿胆红素和尿胆原升高常见于溶血性黄疸、大面积烧伤、肝脏疾病等。亚硝酸盐主要用于诊断尿路感染，尤其是含硝酸盐还原酶的大肠埃希菌所致的尿路感染，但结果阴性不能除外泌尿系感染，因为不含硝酸盐还原酶的球菌、霉菌或支原体感染时该反应为阴性。酮体和尿糖的定性检测主要用于糖尿病的诊断或治疗的监测。

　　(二）尿蛋白