类风湿关节炎的实验诊断

      类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是最常见的与自身免疫炎性反应相关的关节炎，全球平均发病率为0.5％～1％。中国的发病率较低（约为0.3％），女性∶男性为3∶1。RA的发病机制仍不明确，目前研究发现RA患者外周血液中T辅助细胞亚群Th1和Th2比例可发生明显改变，异常活跃的Th1类细胞因子在介导自身免疫炎症反应中起主导作用。RA患者体内最常见有变性IgM类RF，由RF结合形成的免疫复合物可活化补体，或被吞噬细胞吞噬。由吞噬细胞释放的溶酶体酶、活化肽、胶原酶、前列腺素E2等物质，以上物质与细胞因子和炎性黏附分子等的共同作用可致组织炎性损伤，使患者发生骨关节炎及血管炎。

　　【实验室诊断】

　　依据美国风湿病协会的分类标准，对RA的诊断主要依靠I临床表现、X线以及类风湿因子（RF），抗环瓜氨酸肽抗体（anti-cyclic citrullinated peptide，anti-CCP）的检测。

　　一、一般检查

　　1．血沉检测  血沉升高表明患者炎症状态活跃。

　　2．C-反应蛋白（CRP）检测  CRP升高表明患者疾病活动度较高。

　　二、特殊检查

　　RA的实验室诊断主要依赖自身抗体检测，常见的自身抗体检出率见表14-6。

        1．类风湿因子  RF在RA患者中常呈现阳性，持续高滴度RF常提示RA疾病活动，且骨侵蚀发生率高，常可伴有皮下结节或血管炎等全身并发症，提示预后不佳。RF阴性不能排除RA，必须结合其他实验室检测指标及临床体征进行综合分析。在其他自身免疫性疾病中也可出现RF阳性，正常人群也可出现低阳性率，且随年龄增大阳性率逐渐增加。由于RF检测是RA诊断标准之一，因此怀疑RA的患者联合检测RF、抗CCP抗体和AKA对RA的早期诊断和提高阳性检出率具有临床价值。

　　2．抗CCP抗体  抗CCP抗体主要为IgG类抗体，在RA的早期阶段即可出现阳性，甚至在亚临床阶段即可呈阳性。在已确诊的RA患者中，抗CCP抗体阳性者较阴性者更易发展为多关节损伤，抗CCP抗体水平与患者的关节损伤成度成正比，提示抗CCP抗体的含量与RA病情严重程度及发展相关。

　　3．AKA  AKA诊断RA的特异性较高（90％左右）但敏感性较低（25％左右），在RA发病早期和亚临床期都可检出该抗体，是RA早期诊断的重要指标。AKA与RA的病情严重程度相关，它的出现提示预后不良。

　　4．抗核周因子（APF）  是早期诊断RA的指标之一。APF在RA的阳性率为41.3％，特异性约90％，诊断特异性随血清滴度的增加而增加。APF可出现在RA早期，甚至在发病之前。约53.3％的早期RA患者呈APF阳性，这类RA患者往往预后较差。APF与RA的多关节痛、晨僵及X线骨破坏之间呈明显相关性，但与发病年龄、病程长短、性别和疾病亚型无关。APF在幼年类风湿患者中的阳性率显著高于SLE和正常人，故对幼年RA有一定的诊断价值。APF与RF无相关性，可弥补检测RF特异性较差的不足，特别是对RF阴性RA具有补充诊断意义。

　　5．抗角蛋白丝聚集素（原）抗体（AVA）  AFA主要见于RA患者，是RA的血清学标记抗体，该抗体可出现在疾病的早期甚至出现在临床症状之前，抗体滴度与疾病的活动性和严重性相关。RA患者滑膜组织移植培养后可检测到高浓度的AFA，提示RA患者滑膜组织中有分泌AFA的浆细胞。

　　【评价】

　　（1）RA是一种复杂的自身免疫性疾病，临床诊断中自身抗体检测是重要的实验室指标，国际、国内有关RA的诊断标准中，RF及抗CCP抗体检测已纳入其中，因此疑为RA的患者，均应检测RF及抗CCP抗体。

　　（2）RA患者检测关节滑膜液中的RF检测是一些有条件的医院开展的辅助诊断项目。可用100U／ml的透明质酸酶预处理关节滑膜液，以去除其高黏稠性。RA患者关节滑膜液中的RF滴度水平、患者滑膜液白细胞计数及分类、白蛋白和透明质酸的测定结果均可用于判断滑膜病变损害程度。