肾性骨病的实验诊断

    　肾性骨营养不良（renal osteodystrophy，ROD）是由于慢性肾脏疾病引起矿物质和骨代谢的异常，包括骨转换异常、骨密度下降、骨结构异常并伴有骨痛、骨骼变形、骨折等。

　　肾性骨病包括肾性骨营养不良、透析性骨病、肾小管酸中毒、范科尼综合征（Fanconi syndrome）等类型。

　　一、肾性骨营养不良

　　肾性骨营养不良的病因主要是由于钙磷代谢异常、维生素代谢异常、继发性甲状旁腺功能亢进、铝中毒和代谢性酸中毒所致。骨活检是诊断和分类肾性骨营养不良的金标准，根据组织学、X线检查和实验室检查，可将本病分为高转换骨病、低转换骨病和混合型骨病。

　　【临床表现】

　　主要表现为骨痛、骨畸形、肌病（肌肉无力、手足抽搐、肌肉痉挛等）、全身血管和组织钙化以及病理性骨折。

　　骨组织活检是肾性骨营养不良唯一可靠的诊断依据。

　　高转换骨病表现为破骨细胞和成骨细胞活动增强，骨骼的吸收和构建过程加快，严重者出现纤维性骨炎。

　　低转换骨病由于各种原因引起PTH过度抑制，使骨转换率明显下降。成骨细胞和破骨细胞均减少，纤维成分缺少，矿物沉积下降和矿化时间延长，成骨率下降。多见于慢性肾病终末期尤其是透析患者。

　　混合型骨病往往表现出高转换骨病和低转换骨病的共同特征。

　　【实验诊断】

　　（1）血钙一般正常或偏低，有继发性甲状旁腺功能亢进时出现高血钙，血磷正常或升高。

　　（2）ALP大多正常。若ALP升高，可诊断为高转换骨病，ALP下降有助于判断低转换骨病。

　　（3）慢性肾衰竭时维生素代谢异常，主要是1，25（OH）2D3减少，肠钙吸收减少导致低血钙，发生成人骨软化症或儿童佝偻病。

　　【评价】

　　（1）当iPTH高于正常值3.5倍时，高转换骨病的阳性预期值（positive predictive value）为97%；但iPTH下降却不能区别低转换骨病与正常转化骨骼。

　　（2）肾性骨病患者骨转换标志物水平会有异常。尿吡啶啉和肾功能水平密切相关；透析患者骨钙素水平高于非透析患者。这些指标的应用有助于评估患者骨代谢状况。

　　（3）DXA测定骨密度显示患者骨密度明显降低，提示骨量下降。但是DXA主要用于骨质疏松时的骨密度测定，尚未建立用于肾性骨营养不良的评价和治疗体系。

　　二、透析性骨病

　　透析性骨病是指肾衰竭透析患者所伴有的钙磷代谢紊乱和骨病，主要致病因素包括钙磷代谢紊乱、继发性甲状旁腺功能亢进、活性维生素D缺乏以及透析所致的铝中毒、β2微球蛋白淀粉样物质在骨中的沉积。

　　（一）高转换型骨病

　　主要是由于肾衰时磷潴留和低血钙以及1，25（OH）2D3合成不足使PTH分泌增加，引发继发性甲状旁腺功能亢进，导致骨吸收增加、破骨细胞和成骨细胞均活跃的高转换型骨病。

　　（二）低转换型骨病

　　包括铝相关性骨病和无动力型骨病。前者是由于治疗（长期服用铝磷结合剂或透析）导致高铝血症，铝在骨组织中沉积并与骨胶原蛋白结合，干扰了骨的正常矿化，并使成骨细胞和破骨细胞数量减少和活性降低；后者则可能由于透析液含钙过高、口服碳酸钙或糖尿病抑制PTH，导致骨转换率降低。

　　（三）混合型骨病

　　指两种或两种以上骨病同时存在。

　　（四）β2微球蛋白淀粉样变性骨关节炎

　　慢性肾功能不全时β2微球蛋白通过肾脏排泄减少而在血液中蓄积，透析液中内毒素污染、补体激活以及白介素1升高等而致的炎症反应均可使血中β2微球蛋白升高而沉积于骨、关节等处。