治疗药物监测的原则与临床应用

       并非所有药物都需要进行TDM，事实上，几千种药物中，只有几十种药物需要TDM。血药浓度是药效的间接指标，当一种药物本身具有客观特别是可量化的效应指标时，效应为直接的药效学指标，显然优于TDM。如抗高血压药监测血压，降糖药测定血糖水平，抗凝血药监测凝血酶原时间或活化部分凝血活酶时间等。另外，有些药物的安全范围大，不易产生严重毒性反应，如青霉素等，也不需进行TDM。当然，若血药浓度不能预测药理作用强度时，TDM则无意义。

        一、治疗药物浓度监测的依据和原则

　　实施TDM的药物应具备以下基本条件：①血药浓度变化可以反映药物作用靶位的浓度变化；②药效与药物浓度的相关性良好，即治疗作用和毒性反应均呈血药浓度依赖性；③有效血药浓度范围及中毒浓度己知；④可建立特异、敏感，简便快速的血药浓度检测方法。在满足上述前提下，存在下列药效学或药动学原因的药物，应考虑进行TDM：

　　1．治疗浓度范围窄，治疗指数低。

　　2．以控制疾病发作或复发为目的的长期用药，尤其是无效和中毒都很危险的药物。

　　3．不同治疗目的需不同的血药浓度控制在治疗目的所需范围内，实为必要。

　　4．药物过量中毒的临床表现和其治疗的病症相似，仅凭临床表现难以区分。

　　5．药物治疗无效时的原因查找。

　　6．治疗浓度范围内存在消除动力学方式转换的药物，其血药浓度容易在进入零级消除阶段陡然升高，极易导致中毒。

　　7．生物利用度个体差异大的药物，或给药过程中存在影响药物体内过程的病理改变，或长期用药时可产生药动学相互作用的联合用药，都会导致给药剂量和血药浓度间相关性差，平均剂量给药法仅能使少数患者维持在安全有效的治疗浓度范围。

　　除以上介绍的药效学及药动学原因外，当涉及药物剂量等医学法律问题时，TDM可提供客观证据。表20-2列出了根据上述原则，目前临床频繁开展TDM的主要药物。

　　二、治疗药物监测的临床应用

　　TDM最直接主要的临床应用是指导制订药物剂量方案及调整剂量，实现个体化用药。至今，临床药物剂量的确定，大多仍沿袭药品使用说明书中提供的资料。虽然有的临床医师根据经验进行了调整，但由于药物体内过程影响因素众多，且存在巨大的个体间差异，仍非真正科学的个体化。事实上，只要应用药动学理论，即可制定出较科学合理的个体化药物剂量方案，并通过TDM准确地调整剂量，实现真正合理的个体化药物剂量方案，保证药物治疗的有效性和安全性。

　　（一）制订药物剂量方案

　　合理的个体化剂量方案制订，必需首先明确目标血药浓度范围。目标血药浓度范围一般以文献报道或临床治疗指南确定的治疗血药浓度范围作为目标稳态浓度范围；特殊病人可根据临床观察药物的有效性和毒性反应来确定。然后采用合理的药动学模型，根据群体或相似病种、病情、人种、剂型的药动学参数，在可调控的剂量X和用药间隔时间τ两个参数中，先确定任一个，根据相应的药动学公式，计算出另一个参数，形成药物剂量方案。需要指出的是，如以群体药动学参数时，由于个体差异，往往不能恰好达到所设定的目标稳态浓度，需进一步通过TDM进行剂量调整。

　　（二）指导调整剂量

　　无论何种方法制订的用药方案，往往都不能恰好达到所需的稳态血药浓度。即使已达到目标稳态浓度，在长期用药过程中，任何影响药物体内过程的因素发生变化，仍可导致稳态血药浓度改变。因此，通过TDM监测用药方案实施效果，调整剂量，是剂量个体化的必需步骤，也是TDM的主要任务。