骨软化症和佝偻病的实验诊断

        骨软化症（osteomalacia）和佝偻病（rickets）都是由于维生素D缺乏或代谢障碍，钙、磷摄入不足或不能在体内被充分吸收和利用、使新形成的骨基质不能及时矿化以至影响骨的发育，最终导致骨质变软而引起骨骼变形的一种代谢性骨病。这种代谢紊乱发生在成人骨骺生长板闭合以后称为骨软化症，发生在婴幼儿和儿童骨骺生长板闭合以前称为佝偻病。

　　骨软化症和佝偻病的主要病因包括维生素D异常、磷酸盐平衡紊乱、钙缺乏、原发性骨基质紊乱和使用矿化抑制剂。

　　一、营养不良性骨软化症或佝偻病

　　本病的病因是由于维生素D营养性缺乏。由于日光照射不足、食物中维生素D和矿物质缺乏或肠道吸收障碍，引起肠道钙磷吸收减少，血钙磷降低，骨基质缺乏矿物质沉积，新骨生成不足。反过来，低血钙刺激甲状旁腺分泌甲状旁腺激素，后者一方面作用于骨骼，促进骨吸收，进而代偿性升高血钙；另一方面作用于肾脏近曲小管，以至磷的重吸收，加重低血磷和骨损害。

　　【临床表现】

　　骨软化症和佝偻病的临床表现主要体现在骨骼系统。

　　患者主要表现出身体负重部位的骨痛，如腰椎、下肢等。继发甲状旁腺功能亢进患者骨痛可以累及全身。脊柱、肋骨和骨盆等易发生假性骨折。患者还表现出明显的骨骼畸形，但是有骨软化症的成年人骨骼畸形不常见，主要是脊柱弯曲度增加、侧弯等，严重者可有鸡胸、驼背、下肢长骨侧弯、椎体压缩导致身高缩短。胸廓畸形可导致呼吸困难。

　　成年人骨软化症发病缓慢，常被误诊。对于无法解释的腰腿痛、肌无力手足麻木、肌肉萎缩等应考虑本病的可能。

　　婴幼儿可见颅骨变形、变软，指压有乒乓球感，囟门增宽和方颅。幼儿出牙迟，牙齿矿化不良，出现"串珠肋"，肢体弯曲，关节膨大，呈X形腿或O形腿。

　　【实验诊断】

　　（1）常见的实验室检查指标有所改变，如低血钙、低血磷、低尿钙、低尿磷。

　　（2）骨质软化早期血清钙水平可以正常，说明继发性甲状旁腺功能亢进维持了细胞外液钙的相对稳定，但在疾病晚期常常减低。24小时尿钙排泄很低，可低至完全测不出。

　　（3）高ALP、高PTH、血清1，25（OH）2D3水平下降。

　　【评价】

　　骨标志物对骨软化症和佝偻病的确诊有一定帮助，尤其是对临床症状不典型的成人骨软化症，其他诊断指标往往不易有明显变化。但是由于生活水平的不断提高，维生素D缺乏引起的骨软化症和佝偻病越来越少，骨标志物用于这些病症的研究和临床应用的报道不多见。

　　二、维生素D依赖性骨软化症和佝偻病

　　维生素D依赖性佝偻病（VDDR）属于维生素D代谢性异常，又称假性维生素D缺乏症，分为Ⅰ型和Ⅱ型。VRDDⅠ型是由于25（OH）D 1α羟化酶缺乏，不能合成足够的1，25（OH）2D3，而使血中1，25（OH）2D3含量低。这种情况常发生在2岁以前儿童，表现为佝偻病，如果是成人起病，则表现为骨软化症。

　　VRDDⅠ型的临床和X线影像学表现与营养缺乏性佝偻病相同，但是用普通剂量的维生素D治疗无效。大剂量维生素D治疗可使疾病缓解，但停药还会复发。

　　VRDDⅡ型的病因是由于1，25（OH）2D3的受体缺陷，1，25（OH）2D3不能与受体结合，导致其生理作用部分或全部失效，表现为血中1，25（OH）2D3虽