治疗药物监测和滥用药物检测概述

        治疗药物浓度监测即治疗药物监测（therapeutic drug monitoring，TDM），可通过检测病人血液或其他体液中的药物浓度，在药物代谢动力学理论的指导下，对患者进行用药方案的制订和调整，做到个体化治疗，以显著降低或避免严重毒性反应的发生，保证药物治疗的有效性和安全性。

　　一、治疗药物监测的学科建立

　　据世界卫生组织统计，有1／3的患者死于不合理用药，而用药物剂量不当是最常见的一种不合理用药情况。传统的平均剂量给药的局限性已被临床医生和药师所熟知。相同剂量的药物用于患相同疾病的不同患者，其治疗效应和毒副反应的表现往往相差很大，有的药到病除、不良反应几乎无或轻微，有的却无明显疗效，而有的却发生严重的中毒反应，真正安全有效的比例往往不到1／3。药物治疗的这种个体差异提示用药剂量与药物效应的相关性不高，其原因在于机体对药物的代谢存在个体差异，受种族、年龄、性别、病理状况、遗传等多种因素的影响。

　　对大多药物而言，药理作用的强弱和持续时间，与药物在其作用靶位的受体部位浓度成正比，因此，受体部位的药物浓度可较好的反映药物的作用效应。然而，在药物作用靶位受体进行准确取样是相当困难的，尤其是部分药物的作用靶点尚不清楚，无法进行取样，所以，直接测定药物靶位浓度是不现实的。而从药物代谢动力学的理论来讲，绝大部分药物都是以被动转运的方式在体内进行跨膜转运，其血药浓度与受体部位浓度成正比关系，因此血药浓度与药物效应存在正比关系。早在20世纪40年代Brodie等就已发现血药浓度与药物效应的相关性，随后大量的科学研究也证实：不同的人甚至动物，其安全有效的药物剂量差异可以很大，但对应的血药浓度差异却较小。当血药浓度高于安全有效范围时，不同患者的毒副作用表现及其程度的差别也较小，表明血药浓度与药物效应具有较好的相关性。

　　随着灵敏特异的药物检测技术，特别是气相色谱和液相色谱技术、免疫学技术的发展和应用，对体液中仅微量存在的药物准确测定得以实现；同时，越来越多的药物的治疗浓度范围和最小中毒浓度相继确定。在20世纪70年代，以血药浓度为客观依据，在药物代谢动力学理论指导下制订和调整用药方案的优越性，日益为广大医师接受和采用，从而形成了一门独立的学科：治疗药物监测（therapeutic drug monitoring，TDM）。TDM是临床药理学、药物代谢动力学和临床化学交叉形成的一门应用性边缘学科，由于其理论基础是药物代谢动力学，近年来国外亦将TDM称为临床药物代谢动力学监测（clinical pharmacokinetic monitoring）。

　　二、治疗药物监测的局限性

　　随着人类基因组和后基因组研究计划的深入，陆续发现一些药物代谢相关基因及药物作用靶点基因存在多态性。这些遗传学上的差异在很大程度上决定了一个人是否对特定的一种药物有药理或毒理反应、反应程度如何。药物代谢相关基因的多态性可导致不同个体在药物代谢能力的个体差异，进而产生药物浓度及效应上的不同，这就是相同剂量血药浓度不同的主要原因。药物作用靶点基因的多态性可导致不同基因型个体间该基因表达的质和量的差异，直接引起药物效应的差异，目前有30％～60％的药物治疗无效病例是源于此。TDM能够通过血药浓度的检测消除大部分药动学上个体差异的影响，但不能反映药效学上的遗传多态性，因此，现在个体化给药的趋势是联合TDM和药物遗传学监测，即TDM广泛的用于较精确的剂量调整，而对存在遗传性多态性的药物，则根据个体基因型进行前瞻性选择药物、预测疗效和辅助制定剂量。

　　三、滥用药物的检测

　　药物滥用（drug abuse）特指过度使用或是滥用某些药物，因而引起生理、情感、精神或感官上的伤害或损伤。这种用药与公认医疗实践的需要无关，往往会导致成瘾性以及出现精神错乱和其他异常行为，习惯上称为"吸毒"。

　　药物滥用涉及的药物主要包括：麻醉药品，如阿片类、可卡因类、大麻类等；精神药品，包括中枢抑制剂，如镇静催眠药；还有中枢兴奋剂，如咖啡因；此外还有致幻剂，如麦司卡林、LSD等；烟草；乙醇；挥发性有机溶剂等。药物滥用广泛存在于社会中，在全世界，联合国预测有超过5000万人经常吸食海洛因、可卡因和合成药物。药物滥用对个体的身心健康、公共卫生和社会安全的危害人所共知，为了减少或避免药物滥用，滥用药物的监测一直是毒理学实验室的一项重要任务。