常见肿瘤化疗药物的个体化诊断

　　临床上使用化疗药物一段时间后，即使是靶向药物，也会导致肿瘤治疗的失败，除肿瘤转移外主要原因是抗肿瘤药物的严重毒副作用和肿瘤耐药的产生，这与肿瘤组织体细胞突变和患者个体单核苷酸多态性（single nucleotide polymorphism，SNP）差异相关。不同个体肿瘤化疗药物反应相关基因（如药物转运蛋白基因、药物代谢酶基因、DNA修复基因、细胞凋亡相关基因）的SNP存在差异，使得患者对特定药物敏感或者耐药。药物基因组学（pharmacogenomics）是从基因水平研究基因序列多态性与药物效应多样性之间的相互作用，确定药物作用的靶点，从基因型到表型来研究不同个体对药物反应多样性的一门科学。通过对肿瘤患者耐药相关基因的检测，确定患者对特定药物的敏感性或耐药性，使得传统广谱化疗药物实现了个体化用药，又使得新研究开发的肿瘤靶向药物能够更加精准地发挥个体化靶向效应，从而使患者既能获得最佳治疗效果，又能避免药物的不良反应。对肿瘤耐药相关分子标志物筛选及作用机制的研究，对肿瘤耐药的预测及多药耐药的逆转已成为肿瘤个体化治疗亟待解决的问题。

　　一、与顺铂化疗耐药相关位点检测

　　（一）XRCC1突变位点的检测

　　XRCC1（x-ray repair cross-complementing groupl）是碱基切除修复和单链断裂修复系统中的重要成分。目前XRCCl突变与机体对铂类药物敏感性的研究主要集中在第194（Arg→Trp）和第399（Arg→Gln）密码子。研究发现XRCC1 Arg 194Arg患者对铂类药物化疗失败的风险是Arg194Trp或Trp194Trp的三倍以上，建议化疗时对Arg194Arg患者加大铂类药物剂量。携带XRCC1 Arg399Gln或Gln399Gln基因型的患者对铂类药物化疗失败的风险是Arg399Arg基因型患者的2.7倍，建议对前者加大剂量或换药处理（表18-7）。

　　（二）ERCC1突变位点检测

　　切除修复交叉互补基因1（excision repair cross complementation 1，ERCC1）是核苷酸外切修复家族中的重要成员之一，参与DNA链的切割和损伤修复过程。临床研究已证实ERCC1与铂类化疗药物耐药相关，ERCC1 mRNA低表达水平患者对铂类药物敏感，高表达时耐药。此外ERCC1 Asn118Asn中，CT或TT基因型使ERCC1 mRNA水平增高，DNA修复能力增强，患者对铂类药物的敏感性降低，而野生基因型（CC）患者对铂类化疗药物更敏感。

　　（三）XPD突变位点检测

　　人类着色性干皮病基因D（xeroderma pigmen-tosum complementary group D，XPD）也称之为ERCC2，在DNA损伤修复中起着重要作用。XPD的多态性可以影响DNA修复能力，与铂类药物的敏感性密切相关。研究表明，携带XPD纯合突变型Asn312Asn（G／G）的个体修复嘧啶二聚体的能力比野生型（Asp312Asp、A／A）低50％，并进一步发现XPD 312 SNP变异数目与化疗有很好的相关性，纯合突变基因型Asn312Asn（G／G）对铂类化疗的敏感性高于杂合突变基因型Asp／Asn（A／G）及野生型Asp／Asp（A／A）（表18-7）。

　　（四）GSTP1突变位点的检测

　　谷胱甘肽-S-转移酶（GSTP1）催化谷胱甘肽与多种毒性复合物（包括铂类制剂）结合，形成低毒高水溶性物质排出细胞外。GSTP1-105基因型影响胃癌病人对含顺铂药物化疗的敏感性，其中GSTP1-105Val／Val基因型的病人化疗有效率（67％）及中位生存时间（15个月）明显长于Ile／Ile和Ile／Val（21％和6个月）的病人，因而对GSTP1-105多态性检测可以预测病人对含顺铂化疗的敏感性及预后（表18-7）。

  　　二、与5-氟尿嘧啶耐药／毒性相关基因检测

　　（一）亚甲基四氢叶酸还原酶基因（MTHFR）突变位点检测

　　MTHFR是叶酸代谢过程中的关键酶，可将还原型叶酸转变成5-甲四氢叶酸（5-MTHF），从而使FdUMP、TS与与还原型叶酸组成的三元复合物减少，削弱了5-Fu的抗肿瘤作用。MTHFR基因具有多种基因型，其中最常见的是其C677T突变和A1298C突变。具有突变型（T677T）的癌细胞MTHFR活性降低，细胞增殖速度加快，对5-Fu敏感性增加（表18-8）。

　　此外MTHFR基因型还可以影响叶酸类拮抗剂化疗药物甲氨蝶呤（MTX）浓度及其在细胞内的分布，从而改变肿瘤细胞的生长及其对化疗药物的敏感性。在单用MTX治疗时，基因型为T677T患者药物不良反应发生率明显高于基因型C677T、C677C患者；而基因型为A1298C及C1298C患者对MTX疗效较好。

　　（二）胸腺嘧啶合成酶（TYMS）突变位点检测