糖尿病的实验诊断及应用评价

     糖尿病的实验室检测指标在糖尿病及其并发症的筛查、病因分类、临床诊断和鉴别诊断、疗效评估、病情监测以及病理机制探讨等方面具有重要价值。

    一、糖尿病的早期筛查

    （一）糖尿病前期

    按照糖尿病的诊断标准，当空腹血糖（FBG）≥7.0mmol/L或口服葡萄糖耐量试验（OGTT）2小时的血糖值≥11.1mmol/L时即可诊断为糖尿病。糖尿病的诊断标准明显超过正常血糖水平，那么介于正常血糖和糖尿病诊断标准之间的算什么呢？目前将空腹血糖在5.6mmol/L至7.0mmol/L之间，称之为空腹血糖受损（impaired fasting glucose，IFG）。而将OGTT 2小时血糖（2h-PG）值在7.8mmol/L与11.1mmol/L之间称之为糖耐量减退（impaired glucose tolerance，IGT）。IFG和IGT统称为糖调节受损。它们可以单独或合并存在，称之为糖尿病前期（prediabetes）（表11-2）。临床上可根据IFG和IGT区分糖尿病前期是单纯空腹葡萄糖受损、单纯糖耐量减退还是两者重叠型。单纯空腹葡萄糖受损和单纯糖耐量减退增加糖尿病危险性的趋势是相似的，而当空腹葡萄糖受损和糖耐量减退两者兼有时，发生糖尿病的危险性最高。

    （二）糖尿病的早期筛查指标

    糖尿病的早期筛查指标包括：①血糖和OGTT；②胰岛相关自身抗体（包括IAA、ICA、GADA和IA-2抗体）；③胰岛素释放试验：④基因标志物（如HLA的某些基因型）。糖尿病的筛查对糖尿病的预防及早期诊断具有重要作用（图11-2）。

    对于2型糖尿病，由于在临床诊断时，30%已存在糖尿病并发症，说明至少在临床诊断的10年前疾病就已经发生了，因此，推荐对有关人群进行FPG或OGTT筛查。对于超过45岁的人群，尤其是超重个体，建议定期进行血糖检测。对于所有24～28周孕的具有高危妊娠期糖尿病倾向的妊娠妇女也需进行筛查。胰岛相关自身抗体和相关基因的检测由于成本贵，一般不推荐作为常规筛查，但在以下几种情况下可进行相关检测：①从儿童糖尿病患者中鉴别出1型糖尿病以尽早进行胰岛素治疗；②某些最初诊断为2型糖尿病，但治疗效果不理想者；③评估妊娠糖尿病妇女演变为1型糖尿病的风险；④准备捐赠肾脏或部分胰腺用于移植的非糖尿病家族成员。

    二、糖尿病的诊断

    （一）糖尿病的诊断标准

    世界卫生组织（WHO）自1965年发布第一个糖尿病诊断和分型标准以来，于1980年，1985年，1999年和2006年先后发布了一系列诊断标准。1999年的标准最为经典，满足下面任何一条即诊断为糖尿病：①空腹血糖（FBG）≥7.0mmol/L；②口服葡萄糖耐量试验2小时血糖（2h-PG）≥11.1mmol/L；③有典型的糖尿病临床症状，随机血糖（RBG）≥11.1mmol/L。2006年只是作了小的修订，引入了糖耐量受损和空腹血糖受损的标准。

    美国糖尿病协会（ADA）2003年对WHO（1999）标准进行了修订，将成人空腹血糖正常上限由6.1mmol/L下调至5.6mmol/L，目的是早期发现糖尿病高危人群，以减少心血管事件。ADA于2010年又发布新的标准，除了WHO（1999年）的3条诊断标准外，新增加了HbA1c≥6.5%（表11-3）。

    中国目前还没有形成自己权威的糖尿病诊断标准，一般采用WHO的标准，同时参考ADA的标准。

    （二）1型糖尿病和2型糖尿病的鉴别诊断

    在糖尿病的诊断中，还应特别注意T1DM和T2DM的鉴别诊断。除了根据临床症状外，实验室检测指标的意义也不容忽视。特别是胰岛相关抗体、酮体、胰岛素、C肽以及胰岛素分泌试验等对T1DM和T2DM的鉴别诊断具有重要临床意义。一般来说，只有T1DM胰岛相关抗体、酮体的检测才呈阳性，而胰岛素或C肽的分泌在T1DM时大幅下降，在T2DM时可能有降低，但有时还会升高。

    临床上还应特别注意成人迟发性自身免疫性糖尿病（latent autoimmune diabetes of adults，LADA）的诊断，LADA又称成人隐匿性自身免疫性糖尿病，是TIDM的一个亚型，其临床表现酷似T2DM，但本质上还是属于自身免疫性T1DM，由于其常在成年发病，常被误诊为T2DM。临床上如果用降糖药效果不明显时，可检测其胰岛相关抗体、胰岛素或C肽，这样有助于其正确诊断和治疗。