内分泌性高血压的实验诊断

        内分泌组织增生或肿瘤所致的多种内分泌疾病，由于其相应激素如醛固酮、儿茶酚胺、皮质醇等分泌过度增多，导致机体血流动力学改变而使血压升高。这种由内分泌激素分泌增多而致的高血压称为内分泌性高血压，也是较常见的继发性高血压。肾上腺及甲状腺疾病等原因均可引起内分泌性高血压，其中最常见的有原发性醛固醇增多症、嗜铬细胞瘤、皮质醇增多症。

　　内分泌性高血压可通过手术或其他治疗手段得到根治或改善，因此，及早明确诊断可显著提高治愈率或阻止病情进一步发展。对怀疑为内分泌性高血压的患者的实验室检查主要是对其原发疾病的诊断。

　　一、原发性醛固酮增多症

　　原发性醛固酮增多症（primary aldosteronism，PA）是指肾上腺皮质自主性地分泌过多醛固酮，病因多为单侧肾上腺腺瘤，少数为双侧肾上腺皮质增生。醛固酮是调控细胞外液容量的主要激素，醛固酮分泌过多导致钠潴留，血容量和心输出量的增加，最终导致高血压，这种高血压的特点是不出现水肿，可能是由于醛固酮潴钠的"逃逸"。

　　（一）原发性醛固酮的实验室检测

　　1．血（尿）钾  常用检测方法为离子选择性电极法、酶法。

　　【临床意义】

　　原发性醛固酮增多症患者多有低血钾、高尿钾、高血钠、碱血症等症状。

　　2．血浆肾素活性测定  肾素（renin）主要由肾脏近小球细胞产生、贮存、分泌的。机体存在肾素-血管紧张素系统，循环中的血管紧张素原在肾素作用下，生成血管紧张素Ⅰ。血浆肾素活性的测定是以血管紧张素Ⅰ（ATⅠ）产生的速度来表示的。将双份血浆中的一份直接测定其ATⅠ含量，作为对照组；另一份置于37℃水浴1小时后测其ATⅠ含量，减去对照组ATⅠ含量，除以温育时间，则为单位时间内ATⅠ的生成速率，即肾素活性。

　　【临床意义】

　　原发性醛固酮增多症患者由于水钠潴留，血容量增加可抑制肾近球小体细胞的肾素分泌，故血浆肾素活性低于正常。

　　3．血管紧张素Ⅱ检测  血管紧张素Ⅱ（angio-tensinⅡ）是由血管紧张素Ⅰ在血管紧张素转化酶的作用下，水解产生的多肽（八肽）物质，是肾素-血管紧张素系统的重要组成部分。常用检测方法为RIA。

　　【临床意义】

　　原发性醛固酮增多症患者清晨静卧4小时后测定肾素活性和血管紧张素Ⅱ水平均明显低于正常水平。立位4小时后测肾素活性和血管紧张素Ⅱ水平，两者均无明显增高。

　　4．其他试验  包括醛固酮、钠负荷试验、卡托普利抑制试验、氟氢化可的松抑制试验等。

　　（二）临床应用及评价

　　一般降压药疗效不佳的高血压病人，特别是出现过自发性低血钾或利尿药很容易诱发低血钾的病人均须考虑原发性醛固酮增多症的可能。低血钾、高尿钾、碱血症可为原发性醛固酮增多症提供重要诊断线索，患者血钾多在2～3mmol／L间，严重者可低达1.5mmol／L以下，低血钾多呈持续性的，尿钾增多，常超过25mmol／24h。

　　疑为原发性醛固酮增多症者，应测定血醛固酮及血浆肾素活性，由于部分原发性醛固酮增多症患者醛固酮水平不高，且有30％原发性高血压患者肾素活性也降低，因而，应计算血醛固酮／血浆肾素活性（ARR）。若ARR＞30ng／dl：ng／（ml·h），伴或不伴ALD＞150ng／L，提示可能为原发性醛固酮增多症，需进一步进行钠负荷试验、氟氢化可的松试验、卡托普利试验进行确诊。

　　钠负荷时，肾远端小管钠离子浓度增加，对钠的重吸收增加，钠钾交换进一步增强，尿钾排泄增多，血钾降低，口服高钠试验，尿醛固酮＞12μg／24h并且尿钠量＞200mmol／24h可诊断为原醛症；静脉盐负荷试验，静脉注射氯化钠后，血ALD水平仍在10ng／dl出以上者，可诊断为原发性醛固酮增多症。卡托普利是一种血管紧张素转化酶的抑制剂，可抑制血管紧张素Ⅰ向Ⅱ转换，减少醛固酮的分泌，服用卡托普利后，正常人及原发性高血压患者血管紧张素水平下降，而原醛症患者血管紧张素不受抑制，且ARR＞50ng／dl：ng／（ml·h）。氟氢化可的松有潴钠潴水的作用，可使血管显著扩张，从而使醛固酮分泌减少，而原醛症时，醛固酮分泌不受血容量扩张抑制，呈自主性，进行氟氢化可的松抑制试验后，在立位血浆肾素活性＞1μg／（L·h）的前提下，血ALD＞6ng／dL可确诊。上述三项试验任何一项为阳性均可确诊。