常见恶性肿瘤的实验诊断

　　恶性肿瘤的诊断依赖于检体诊断、实验诊断、影像学诊断、内镜检查和病理诊断等手段的综合应用。实验诊断时，既要学会应用肿瘤标志物，将合适的肿瘤标志物应用于适当的环节，又要注意结合常规的实验室检验项目，为肿瘤的诊断和治疗提供帮助。

　　一、乳腺癌的实验诊断

　　乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤，全世界每年约有50万人死于乳腺癌，是妇女最主要的死亡原因之一。在西欧、北美等发达国家，乳腺癌的发病率占女性恶性肿瘤首位。

　　【概述】

　　乳腺癌的早期诊断很困难，预防和早期发现原发肿瘤是其防治的重点。乳腺癌的病理类型分为非浸润性癌、早期浸润性癌、浸润性特殊癌、浸润性非特殊癌等，其发生涉及多种机制，包括p53、Her2／neu、BRCA1／BRCA2等癌基因或抑癌基因发生改变。许多标志物与乳腺癌的发生、发展有关，综合分析这些标志物可为治疗方案的选择、复发与转移的监测、预后的评估等提供帮助。

　　【实验诊断】

　　 乳腺癌的实验诊断主要包括肿瘤标志物、肿瘤基因及其表达产物的检测。

　　1．乳腺癌的肿瘤标志物检验

　　（1）CA15-3是乳腺癌的重要标志物，主要用于乳腺癌的疗效监测，治疗后CA15-3浓度下降，提示治疗有效，CA15-3亦可以用于乳腺癌的术后复发的监测。

　　（2）对于乳腺癌患者，单项检测CEA或CA15-3的敏感度仅为10％，因为这两项肿瘤标志物在乳腺良性肿瘤及正常人中均可存在，因而单项检测对于乳腺癌早期诊断意义不大，但当CEA与CA15-3联用监测时，可提高乳腺癌检测的灵敏度，对于判断乳腺癌预后也有较好的临床应用价值。

　　（3）TPS无器官特异性，其单链多肽存在于癌组织细胞质膜及细胞质小体内，它可被细胞角蛋白8、18和19抗体所识别。当TPS在80～400U／L或＞400U／L时，乳腺癌患者死亡率分别升高19％和72％，因而TPS可作为判定乳腺癌的预后标志。

　　（4）尿激酶型纤溶酶原激活剂（urokinase-typeplasminogen activator，uPA）系统及纤溶酶原激活剂抑制物（PA1）是乳腺癌浸润、转移和预后的标志物。uPA在肿瘤的生长、浸润和转移中起着重要作用，检测它们有助于判断肿瘤的恶性程度。PAI可抑制肿瘤细胞的转移。

　　2．肿瘤基因及其表达产物检测

　　（1）乳腺癌细胞表面常见癌基因Her-2／neu基因扩增和过度表达。Her-2／neu过表达可导致乳腺细胞恶性转化，是乳腺癌预后不良的标志。但随着人源化抗Her-2单克隆抗体Herceptin投入临床使用，Her-2／neu过表达的乳腺癌病人通过靶向治疗配伍化疗药物可得到较好的化疗效果。同时Her-2／neu基因及蛋白可在血清中检测到，其在乳腺癌内分泌治疗或化疗效果判断、随访监测、转移复发监测等方面有重要作用。

　　（2）检测BRCA1和BRCA2乳腺癌易感基因对于遗传性乳腺癌的诊断意义重大，亦可评估患者亲属的患癌风险。BRCA1和BRCA2突变在家族性乳腺癌中十分常见，主要包括错义突变、移码突变、缺失突变和无义突变。约70％的BRCA1突变中存在p53突变，p53突变是BRCA1基因突变的一个步骤。BRCA／突变的家族成员中，患乳腺癌的平均年龄相对于总体乳腺癌患者较轻，一般在30岁之后，随着年龄增加，患乳腺癌风险增加。与BRCA1类似，BRCA2突变家族乳腺癌发病年龄较轻，但BRCA2突变引起的乳腺癌发病率较BRCA1低。预防性乳腺切除可使BRCA1和BRCA2突变引起的乳腺癌发病率减少90％，化学预防药物主要是用雌激素受体调节药物Tamoxifen来减缓BRCA1和BRCA2突变引起的乳腺癌风险。

　　（3）研究表明，超过半数的乳腺癌存在雌激素受体（ER）异常，雌激素通过雌激素受体可调节癌细胞的有丝分裂促进乳腺癌的生长，因而雌激素受体己成为治疗乳腺癌的靶向蛋白。乳腺癌中雌激素受体的存在预示对选择性雌激素受体调节剂（如三苯氧胺）敏感和疾病的好转。选择雌激素受体调节剂（他莫昔芬）已被证明对雌激素受体阳性的乳腺癌治疗有效并且可降低妇女患病的风险。常见雌激素受体有ER-α和ER-β。ER-β在正常乳腺组织中表达水平高于ER-α，故ER-β对乳腺起保护作用。在正常组织经良性病变发展直到癌变过程中，ER-β表达下降而ER-α表达升高，ER-β／ER-α比值下降。此外尽管在乳腺癌组织中ER-α表达占优势，但也有不表达ER-α的乳腺癌组织，此时ER-β有高表达趋势，可能是ER-β的剪接异构体。约有50％乳腺癌组织中共同表达ER-α和ER-β，提示肿瘤组织分化较差，而此类患者预后也较差。研究表明ERa阳性乳腺癌患者有30％～50％对他莫昔芬发生原发性耐药，因而对ER-α和ER-β基因多态性的检测，有助于加深认识他莫昔芬的耐药机制，提高他莫昔芬的临床治疗效果。