肝移植后器官功能再生评估的实验诊断

       肝脏是可以通过细胞增殖再生的器官。正常情况下，肝脏中仅有不超过千分之一的细胞处于有丝分裂状态，其余肝细胞都处于G0期。在肝脏移植后，肝 细胞核酸合成立即增加，同时退出G0期，进入G1期及DNA合成期（S期），最终进入有丝分裂期（M期）。对患者而言，肝脏再生过程中移植物继续发挥功能 无疑是非常重要的。移植肝功能监测是肝脏植入后与术后早期发现移植物失去功能的敏感方法。

       一、移植肝功能的监测

       术后24小时之内，血常规、电解质、肾功能、凝血功能、乳酸水平与肝功能检查需每4～8小时评估一次。受者应在ICU观察治疗3～7天，每天应有2次肝功能的检测，包括各种酶学变化、胆红素、胆固醇、蛋白质等。移植肝功能的评价主要是通过临床症状、生化检查、动脉血酮体比率等指标进行判断。移植术后 12～24小时内尿量增多并保持清醒，多表明肝脏功能正常。

      （一）转氨酶

        AST和ALT的水平标志着肝细胞的死亡程度，血中的转氨酶术后可能一过性地升高，峰值一般出现在术后48～72小时，可达正常值的2～4倍，然后逐渐下 降，一周后降至正常水平附近。如果移植肝恢复功能，血清AST是最早、最明显下降的指标。转氨酶持续不断升高提示移植物失去功能及受者预后不良，如血清谷 草转氨酶和血清谷丙转氨酶均＞4000U／L提示不可逆的移植物功能不良。

       （二）肝脏代谢功能

       通过测定清除乳酸和合成葡萄糖来评估。当肝功能恢复时血清乳酸水平显著下降，糖原合成导致轻度高血糖。乙酰乙酸盐与β-羟丁酸的动脉血酮体比率 （arterial blood ketone body ratio，AKBR）反映肝脏的线粒体氧化还原状态。AKBR在功能良好的移植物中再灌注16h前就在1以上，术后3d全部在1以上。持续降低的动脉血 酮体比率（通常小于0.7）与肝脏原发无功能相关。

      （三）肝脏合成功能

       可通过测定凝血因子来评估。多数准备肝移植的病人都有凝血功能障碍，表现为PT、APTT延长，因子Ⅱ、V、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅻ、纤维蛋白原和血小板下降。术 后72小时内，INR趋于正常是供肝植入成功及其功能良好的表现。患者的凝血功能在移植后5～7天各项指标可接近正常。移植术后48小时内PT活动度持续 ＜20％提示可逆的移植物功能不良。凝血功能持续紊乱提示原发性移植物无功能。血清白蛋白受到多种因素的影响，变化波动幅度较大，较难反映移植肝的功能， 前白蛋白由于半衰期短，检测其水平可以及时反映肝细胞合成蛋白质的能力，具有重要的参考价值。胆红素水平通常在术后会持续增高，或可在移植术后急剧下降 （如慢性胆汁淤积性肝病），随后因组织内胆红素动员而出现轻度升高，而胆红素降至正常水平需要更长的一段时间。