直肠癌的治疗

     【治疗】 手术切除仍然是直肠癌的主要治疗方法。术前的放疗和化疗（临床上称为新辅助放化疗）可一定程度上提高手术疗效。《规范》要求对T4中低位直肠癌必须行新辅助放化疗，而T3则推荐使用。从外科治疗的角度，临床上将直肠癌分为低位直肠癌（距齿状线5cm以内）；中位直肠癌（距齿状线5~10cm）；高位直肠癌（距齿状线10cm以上）。这种分类对直肠癌根治手术方式的选择有重要的参考价值。而解剖学分类是根据血供、淋巴回流、有无浆膜等因素区分，将直肠分为上段直肠和下段直肠。这两种分类有所不同。

    1．手术治疗  切除包括癌肿、足够的两端肠段、已侵犯的邻近器官的全部或部分、四周可能被浸润的组织及全直肠系膜。如不能进行根治性切除时，亦应进行姑息性切除，使症状得到缓解。如伴发能切除的肝转移癌应同时切除肝转移癌。

    手术方式的选择根据癌肿所在部位、大小、活动度、细胞分化程度以及术前的排便控制能力等因素综合判断。最近大量的临床病理学研究提示，直肠癌向远端肠壁浸润的范围较结肠癌小，只有不到3%的直肠癌向远端浸润超过2cm。这是选择手术方式的重要依据。

    （1）局部切除术：适用于早期瘤体小、T1、分化程度高的直肠癌。手术方式主要有：①经肛局部切除术；②骶后径路局部切除术。

    （2）腹会阴联合直肠癌根治术（Miles手术）：原则上适用于腹膜返折以下的直肠癌。切除范围包括全部直肠、肠系膜下动脉及其区域淋巴结、全直肠系膜、肛提肌、坐骨肛门窝内脂肪、肛管及肛门周围约3~5cm的皮肤、皮下组织及全部肛门括约肌，于左下腹行永久性乙状结肠单腔造口。Miles手术也有人用股薄肌或臀大肌代替括约肌行原位肛门成形术，但疗效尚待肯定。

    （3）经腹直肠癌切除术（直肠低位前切除术、Dixon手术）：是目前应用最多的直肠癌根治术，适用于距齿状线5cm以上的直肠癌，亦有更近距离的直肠癌行Dixon手术的报道。但原则上是以根治性切除为前提，要求远端切缘距癌肿下缘2cm以上。由于吻合口位于齿状线附近，在术后的一段时期内病人出现便次增多，排便控制功能较差。推荐低位吻合、超低位吻合后行临时性横结肠造口或回肠造口。有人采用J形结肠袋与直肠下段或肛管吻合，近期内亦可以改善控便功能，减少排便次数。是否制备J形结肠储袋，主要是根据残留的直肠长度而定；残留的直肠长度少于3cm，J形储袋与直肠吻合在术后一年内的控便能力较直接吻合好。

    （4）经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术（Hartmann手术）：适用于因全身一般情况很差，不能耐受Miles手术或急性梗阻不宜行Dixon手术的直肠癌病人。

    直肠癌根治术有多种手术方式，但经典的术式仍然是Miles手术和Dixon手术。许多学者曾经将Dixon手术改良演变成其他多种术式（如各种拖出式吻合），但由于吻合器可以完成直肠、肛管任何位置的吻合，所以其他各种改良术式在临床上已较少采用。腹腔镜下施行Miles和Dixon手术具有创伤小、恢复快的优点，但对盆壁淋巴结清扫，周围被侵犯脏器的处理尚有一定的困难。故对T4的直肠癌，不推荐腹腔镜下手术切除。直肠癌侵犯子宫时，可一并切除子宫，称为后盆腔脏器清扫；直肠癌侵犯膀胱，行直肠和膀胱（男性）或直肠、子宫和膀胱（女性）切除时，称为全盆腔清扫。

    施行直肠癌根治术的同时，要充分考虑病人的生活质量，术中尽量保护排尿功能和性功能。晚期直肠癌，当病人发生排便困难或肠梗阻时，可行乙状结肠双腔造口。

    2.放射治疗  放射治疗作为手术切除的辅助疗法有提高疗效的作用。术前的放疗可以提高手术切除率，降低病人的术后局部复发率。术后放疗仅适用于局部晚期病人、T3直肠癌且术前未经放疗和术后局部复发的病人。

    3.化疗  结直肠癌的辅助化疗均以氟尿嘧啶为基础用药。给药途径有静脉给药、局部缓释颗粒、术后腹腔置管灌注给药及温热灌注化疗等，以静脉化疗为主。目前一线联合化疗药物的组成主要有三个方案：①FOLFOX6方案：奥沙利铂100mg/m2，亚叶酸钙（CF）200mg/m2，化疗第一天静脉滴注，随后氟尿嘧啶（2.4~3.6）g/m2持续48小时滴注，每两周重复，共10~12疗程。②XELOX方案：为奥沙利铂和Xeloda的联合用药。③MAYO方案：是氟尿嘧啶和CF的配伍。经多中心大样本的临床研究，辅助化疗能提高Ⅱ~Ⅲ期结、直肠癌的5年生存率。