肾内科专家叶志斌教授：慢性肾脏病患者营养治疗应知晓的重要问题

　　无论营养过剩，或是营养不良，都对肾脏和全身状况不利。营养过剩、失衡和/或缺乏体力活动等不健康生活方式引起超重或肥胖、高血压、高血脂、高尿酸血症等，都是引起和加重慢性肾脏病、增加慢性肾脏病患者并发症的重要病因。控制饮食有助于降低肾脏病的发生和发展并改善全身预后，但若限食不当，反可加重代谢紊乱和导致肌肉减少症，增加感染等多种并发症的发生机会。

　　营养疗法是各种原因引起的慢性肾功能不全患者治疗和管理的基石。合理的营养有助于：减少蛋白尿，延缓慢性肾脏病的进展；减少或避免慢性肾脏病的并发症，如高钾血症、高磷血症等；避免或减少发生蛋白能量营养不良，达到最佳营养状态；纠正糖、脂肪、蛋白质、电解质等代谢紊乱；减少肾脏病患者心脑血管疾病等常见并发症的发生率并改善其预后。

　　虽然公认营养治疗是慢性肾脏病患者治疗的基石，但目前对慢性肾脏病患者饮食管理和营养治疗还存在不少认识盲区，包括营养评估方法、最佳营养需求量和种类、营养治疗的方法及效果等，都还缺乏足够的高质量的临床研究支持，且在不少方面尚存有一定争议，这在很大程度上是由于有关营养的临床研究结果受诸多因素影响：饮食相关的临床研究许多都是观察性和回顾性的（可靠性相对较差），不同研究中患者肾脏病的病因、病程和病期不同，以及合并存在的心脑血管疾病、年龄、性别和基础营养状态等不同，食物营养成分复杂且受不同烹饪方法影响，营养摄入量的评估不够准确，对受试者的饮食依从性难以判定，用以评估肾脏病进展的指标不同，样本量常较小以及观察时间较短等。因此，关于肾脏病患者的营养治疗还存在不少不确定性，主要包括：非透析慢性肾脏病患者的最佳蛋白质摄入量；动物蛋白和植物蛋白对肾脏和心血管疾病预后的不同影响；糖尿病肾病患者膳食脂肪的种类和数量及碳水化合物摄入对其预后的影响；慢性肾脏病患者的 “健康饮食”模式，如DASH和地中海饮食是否适合中晚期慢性肾脏病患者；肾功能严重减退患者饮食控制过程中如何避免低血糖；慢性肾脏病患者蛋白能量消耗的防治；低蛋白饮食对肾素-血管紧张素-醛固酮系统拮抗剂或钠-葡萄糖转运蛋白2抑制剂的降蛋白尿和肾脏保护作用是否具有协同作用；如何提高对低蛋白或极低蛋白饮食的依从性等等。

　　营养方案的制定

　　肾脏病患者方案的制定和调整，既要考虑到对肾脏有利，也要考虑到对全身状况有益，具体来说，既要着眼于减少蛋白尿、稳定肾功能和减少慢性肾功能不全的代谢并发症，也要注重预防心、脑血管并发症等其他终末器官并发症的发生。故在制定营养方案之前，应对主要脏器、全身情况、近期营养状况的变化以及饮食习惯等进行综合评估，仅根据目前的肾脏病相关实验室指标就制定的营养方案，常常是不科学的，甚至是有害的。不同肾脏病患者的临床状况差异很大（如年龄、肾功能不同等），故营养管理策略的风险效益就有所不同。临床医生和营养师在营养评估、营养方案的制定和实施方法等方面的认识各有其局限性，这一点是非常重要的，两个学科的医生密切配合，对营养方案的制定和实施甚为重要。如上所述，总体来说，慢性肾脏病各相关营养指南中的证据力度都较弱，指南的推荐意见只是总的原则，不一定完全适合具体病人。对某个患者来说，其营养需求除了受蛋白尿、肾功能和糖尿病程度和病程影响以外，许多其他共病或并发症也对营养代谢产生很大影响。此外，所有营养素推荐量，都是基于对代谢稳定的患者研究，对于具体患者，需在对全身状况作出全面和客观评估的基础上，明确其是否存在高分解代谢状态。

　　营养方案的实施

　　营养方案的实施不当（也就是说，医生认为每天应该吃多少卡热量、多少蛋白质，但患者不知道如何实施，在营养方案实施中出现实际摄入量与推荐摄入量产生较大偏差）十分常见，且随着时间的推移，这种偏差呈增加趋势，其中能量摄入不足较为普遍。由于对食物的营养成分缺乏了解以及食物种类的多样性，不同烹饪方法又对最终食物的营养成分产生很大影响，绝大部分患者在日程生活中不知如何实施医生推荐的营养方案，患者经常碰到一些问题但又难以得到准确解答，如：如何知道不同食物中各种营养素的含量？不同烹饪方法在多大程度上会影响最终食物营养素的含量？不少食物添加剂没有标明成分，能不能使用？如何才能做到每天摄入的热卡和营养素合理分配到三餐当中？随着肾功能改变和并发症的出现，该如何及时调整营养方案？专家推荐的营养方案实施一段时间以后，如何评估该方案是否适合自己？需多长时间随访一次？由于营养处方的合理性可能存在不足和实施过程中产生偏差几乎不可避免，因此，对于制定的饮食方案应逐步实施，在实施过程中，医生应加强与患者的密切沟通，定期监测和评价营养实施情况和营养状况，以免出现大的偏差。

　　高度警惕营养治疗引起营养不良

　　尽管一些推荐的饮食方案在其特定研究中被证实一般不会造成营养不良，但对于具体患者来说，仍应密切关注是否会引起能量和其他营养素摄入不足。在按照指南的营养方案的实施过程中，应结合患者病情和营养状况的改变及时对营养方案作出调整，尤其是在饮食干预的第一年，应通过饮食访谈（不少于3次/年）和24小时尿尿素氮来监测饮食依从性。在营养方案的制定、实施和随访过程中，肾科医生与营养师长期密切配合至关重要。在绝大多数医疗单位，尚没有专职的肾脏病学营养师，日程工作中的营养科医生往往很简单地根据肾功能就制定了饮食方案，在营养方案的实施过程中临床医生和营养师又不加以指导、随访和纠偏，这是十分危险的。

　　如何提高对饮食方案的依从性

　　慢性肾脏病患者常同时患有多种共病，药物治疗复杂，不同医生和营养师提供患者的饮食指导方案可能存在较大的差异，饮食控制又不可避免地降低了患者进食的乐趣和生活质量，这些都动摇患者长期遵守营养方案的信心和对饮食处方的依从性。可采取一些举措来提高营养治疗的效果，如充分告知患者控制营养摄入的必要性，并与患者就饮食在其整体慢性病管理中的重要性进行频繁和明确的沟通，教会患者自我监测食物摄入量的方法，疏通患者与临床医生和营养师的反馈途径，尽量使饮食方案简单易行，以及通过临床医生（尤其是肾脏科营养师）发放的问卷定期监测饮食摄入等等，这些都可增加患者对营养处方的依从性和实施效果。肾脏营养教育计划，包括关于食物类型和食谱的课程和实践环节，也可提高患者对饮食方案的信心和依从性。获得患者对食物种类偏好和禁忌的有关信息，也是成功营养管理不可或缺的方面。

　　营养补充剂

　　根据指南观点，患者若出现高分解代谢，或存在蛋白质能量消耗风险，若单靠膳食指导不能达到足够的能量和蛋白质来满足营养需求，可先尝试通过给予口服营养补充剂，至少3个月，若营养状况仍无改善，可给予管饲喂食或肠外营养。口服及肠内营养补充仍无法满足营养需求，建议尝试对维持性血液透析患者进行全肠外营养支持。

　　专家简介：

　　叶志斌

　　博士，主任医师，教授，博士生导师，复旦大学附属华东医院肾内科主任、大内科副主任，担任中华医学会老年病学会肾脏病学组委员、上海市肾脏病学会委员和上海市中西医结合肾脏病学会常委等，擅长各种肾脏疾病的诊治，在慢性肾脏病营养治疗和合理用药、高血压、高尿酸血症和痛风相关性肾损害以及腹膜透析等方面都有十分丰富的临床经验和深入研究。在国内外发表论文100余篇，，主编《肾脏病营养治疗学》等学术著作3部，参加其他著作编写20余部。

　　专家门诊：周四上午

　　特需门诊：周一上午

　　本文作者/叶志斌（复旦大学附属华东医院肾内科）

　　插图来源/摄图网

　　执行主编/尹学兵

　　值班编辑/陈   琦

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