来自上海六院樊友本教授的专家手记：“看病”需要医患双方都仔细

　　世界医疗网（上海）特邀通讯员顾海鹰报道 人体功能复杂，各系统和各部位分工精细有相互协作相互影响。患病是复杂多样的，“看病”是需要医患双方的仔细，一定要耐心询问病史，认真体检，合理利用化验和检查，仔细琢磨分析，辨别真伪和因果关系，努力做到精准诊断，防止漏诊误诊，然后“对症下药”，造福患者。

　　医生仔细 ，病家获益

　　走上医生的岗位已经30余年，经手诊治的患者不计其数。多年的临床工作，让我对医生的内涵有了更多的理解。我认为如果写文章写错了几个字，可以重新修改，但是，作为医生，如果在判断上错了，就可能造成误诊误治。

　　这种错误有时是很难修正的，还可能失之分毫，谬之千里，会给患者带来终生遗憾或酿成大祸。所以，我在接诊中，坚持仔细再仔细。因为医生这个职业，有时很象侦查兵，在患者同病异症，同症异病面前，如何去伪存真，根据蛛丝马迹寻找疾病的元凶，对临床医生是不小的挑战和考验，按照常规的思路有时会走进死胡同，换个思路就能柳暗花明。

　　医生面对的是一个个活生生的生命，生命的宝贵决定了医生的责任实在是很重的。

　　医生的仔细可以给予患者更多

　　49岁的张先生曾罹患肝炎。在一次体检时血液化验发现肿瘤指标CEA（癌胚抗原）轻度增高,按照常理，这项检查指标异常是和消化系统肿瘤有关。

　　此后，在一年半的随访时间里，张先生“认真”做了3次腹部CT检查、5次肠镜和5次胃镜检查，均未见异常。

　　张先生想到自己年青时候生过“甲亢”，现在会不会仍有什么病变？他就试着到我院内分泌代谢科就诊，超声检查发现他颈部甲状腺有个小包块。

　　内分泌代谢科的医生约我去会诊，了解了张先生的病史后，我仔细检查触摸，发现他的左颈部确实可触摸到一个大约10×15 mm的无痛肿块。

　　由于CEA升高主要与胃肠道肿瘤特别是肠癌相关，一般与甲状腺结节无关。张先生已经做了多次胃镜肠镜检查排除了胃肠道肿瘤，但是，我不放心，为什么他的CEA升高？总应该有个解释吧？

　　问题到底在哪里？我请张先生留下联系电话先回去，我对他实话实说，我说给我一点时间，我需要查找资料求证。一种很少见的甲状腺髓样癌，约占甲状腺癌1-2%，早期即可分泌降钙素入血，疾病进展时还可分泌CEA。

　　我通知张先生进一步检查，发现其降钙素也同时升高；CT检查发现左侧甲状腺10×12 mm实性占位，我高度怀疑张先生患的是甲状腺髓样癌引起CEA升高。

　　当时国内甲状腺细胞学穿刺还没有推广，我们拟定了治疗方案，我和团队同仁一起为他实施了“双侧甲状腺全切术＋左侧中央区淋巴结清扫术”。

　　术中冰冻和病理切片检查证实张先生患“左侧甲状腺髓样癌”（8×9×8mm）,淋巴结尚未见转移，属于早期癌症。张先生手术治疗规范及时，术后恢复良好，术后降钙素检测立即正常，CEA检测不久逐渐下降至正常,随访十多年至今亦正常，解了心头之患。

　　一位曾有胃出血史经胃镜检查考虑早期胃癌的老年患者转诊到我院时，病人诉伴有便血和肛门不适，遂做简单肛门指检发现患者合并直肠癌，同时施行了胃癌和肠癌手术。

　　其实，老年患者合并两个以上重要疾病并不少见，如果医生仔细些就可以给予患者更多的帮助，减少漏诊的发生。

　　从患者的表述中寻找病因

　　除了医生必须尽可能地仔细外，作为患者在就诊时向医生表述病情时最好也能详细些，比如“疼痛”的表述，是象针刺样呢？还是刀割似的？疼痛是否有规律？如果能够将自己观察的病症详尽地告诉医生，无疑对医生的诊断提供了非常有意义的依据。

　　一位患者因胆囊结石曾做过腹腔镜胆囊切除术，术后常常还会背部疼痛而且还伴消瘦，就诊时他坚持说胆囊手术后并不影响他的营养吸收，消瘦一定还有原因，让我帮助他好好找找消瘦的原因。

　　我考虑他术前已做胃肠镜和腹部CT检查，一般不会漏诊胃癌、肠癌甚至胰腺癌，建议他进行胸部CT检查，结果发现了“右下肺癌”，这样也就找到了消瘦的病因，并可以解释其疼痛的原因。

　　如果不是这位患者的坚持，也许“消瘦”这个相对不重要的表象，就掩盖了严重疾病的真相，延误了及时的治疗。

　　一位老太太向我述说右膝疼痛，就是因为她述说病情非常详细，后来检查证实其是因患“右骨盆后腹膜肿瘤”压迫到腿部的神经所致。

　　所以，有些患者产生疾病的症状部位和发病器官不一致，导致误诊不少见，作为医生，我在临床工作中多次发现有的患者出现全身骨痛、反复骨折或肾结石，但是，实际上他们是有颈部摸不着的很小的甲状旁腺发生了小病变所致。

　　83岁的明老伯多年前因前列腺和膀胱疾患先后两次在外院手术，现依靠腹部双输尿管造瘘（口）袋进行小便排泄。

　　但是近年来在手术刀口疤痕处鼓起了一个鹅蛋大小的包块，诊断为“切口疝”，鉴于明老伯年事已高，腹部有输尿管造瘘，手术技术要求高，风险大，多家医院都要求其保守治疗，但明老伯用腹带捆扎腹部，没有效果，包块越来越大，影响了老人的睡眠和行走。

　　追求生活质量的明老伯坚持要开刀，夫人就到“好医生网”上搜索好医生，老夫妻俩找到我希望能帮助明老伯解除病痛。

　　我接诊后，认真询问病史和体检，知道明老伯能自己走1里路，也没有严重的心肺和全身疾病，邀请泌尿外科的医生会诊后，术前拟定了“腔镜下”和“常规开放”2套无张力切口疝修补手术方案，然后我带领团队为老人做手术，当腔镜探查发现腹腔内粘连严重，我们果断采用了开放手术。

　　1个多小时后手术顺利结束。在我们医生护士一天几次的巡视治疗护理中，老人战胜了年老气管内痰多、输尿管造瘘口炎症、血压不稳定等一道道难关，终于痊愈出院。

　　综上，“看病”是需要医患双方的仔细，人体疾病是复杂多样的，一定要耐心询问病史，认真体检，合理利用检查，仔细琢磨分析，辨别真伪和因果关系，防止漏诊误诊，做到“对症下药”，造福病人。

　　专家简介：

　　樊友本

　　先后毕业于原湖南医学院、上海医科大学和上海交大医学院，曾到美国西南医学中心和匹兹堡医学中心作访问学者。

　　目前为上海交通大学附属第六人民医院外科行政副主任，甲乳疝外科主任，主任医师，教授。上海交通大学甲状腺疾病诊治中心主任。

　　担任中国医师协会外科分会甲状腺医师专业委员会副组长；中国医疗保健国际交流促进会甲状腺疾病分会副主委，中国研究型医院学会甲状腺专业委员会副主委兼甲状腺手术学组组长；中国临床肿瘤协会CSCO甲状腺癌专委会常委，中国研究性医院学会微创外科分会委员，中国医师协会疝与腹壁外科专委会委员，全国卫企协协会疝专委会委员；中华医学会外科分会甲状腺与代谢学组委员；中国抗癌协会甲状腺肿瘤专业委员会委员；美国甲状腺学会、美国内分泌外科学会、国际内分泌外科学会委员、国际内镜疝协会委员。中国中西医结合学会甲状腺与甲状旁腺专家委员会主任委员，疝与腹壁外科专家委员会副主任委员。

　　担任《中华疝和腹壁外科杂志》《中华内分泌外科杂志》《中国新药与临床杂志》《中华临床医师杂志》编委，《中华外科杂志》特约编委，《JSO》 审稿人。发表SCI核心期刊论文100余篇，主编主译专著6部。承担国家自然基金，上海市科委基金多项。获得上海市科技进步奖一等奖和教育部科技进步奖二等奖、华夏科技奖三等奖（主要参与者）。多次获得中国名医榜甲状腺外科全国前十强，疝与腹壁外科前十强。手术技术熟练，多科知识全面，团队协作良好。挽救了全国各地的疑难危重病人，国际上首创单孔甲状腺和甲状旁腺腔镜切除术、颏下入路甲状腺腔镜手术和经口腔镜甲状腺侧区淋巴结清扫。国内最早之一规模开展腹壁切口疝的杂交手术和腔镜疝修补、腹膜前修补术。

　　擅长：各型腹壁疝和甲状腺与甲状旁腺疾病的微创手术和疑难手术。

　　专家门诊时间:周一下午； 特需门诊时间：周四下午

　　疑难甲状腺与甲状旁腺整合门诊： 周四上午

　　本文摄影/张    杰

　　执行主编/尹学兵

　　值班编辑/星    炫