尸检结果首次写入,速看新冠肺炎第七版诊疗方案新增内容！

　　新型冠状病毒肺炎疫情发生以来，国家卫生健康委员会办公厅多次对诊疗方案进行了更新，3月4日国家卫生健康委员会办公厅和国家中医药管理局办公室联合印发《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第七版）》已经正式印发。那么与第六版相比，第七版新增了哪些内容呢，让我们一起来看看吧！

　　一、前言

　　在前言部分，增加“通过采取一系列预防控制和医疗救治措施，我国境内疫情上升的势头得到一定程度的遏制，大多数省份疫情缓解，但境外的发病人数则呈上升态势。”

　　“随着对疾病临床表现、病理认识的深入和诊疗经验的积累，为进一步加强对该病的早诊早治，提高治愈率，降低病亡率，最大可能避免医院感染，同时也要注意境外输入性病例导致的传播和扩散。”

　　二、传播途径

　　增加“由于在粪便及尿中可分离到新型冠状病毒，应注意粪便及尿对环境污染造成气溶胶或接触传播。”

　　三、病理特征

　　（一）新增：肺脏的组织病理学描述

　　肺泡腔内见浆液、纤维蛋白性渗出物及透明膜形成；渗出细胞主要为单核和巨噬细胞，易见多核巨细胞。II型肺泡上皮细胞显著增生，部分细胞脱落。II型肺泡上皮细胞和巨噬细胞内可见包涵体。肺泡隔血管充血、水肿，可见单核和淋巴细胞浸润及血管内透明血栓形成。肺组织灶性出血、坏死，可出现出血性梗死。部分肺泡腔渗出物机化和肺间质纤维化。

　　肺内支气管黏膜部分上皮脱落，腔内可见黏液及黏液栓形成。少数肺泡过度充气、肺泡隔断裂或囊腔形成。

　　电镜下支气管黏膜上皮和II型肺泡上皮细胞胞质内可见冠状病毒颗粒。免疫组化染色显示部分肺泡上皮和巨噬细胞呈新型冠状病毒抗原阳性，RT-PCR检测新型冠状病毒核酸阳性。

　　（二）新增：脾脏、肺门淋巴结和骨髓的组织病理学描述

　　脾脏明显缩小。淋巴细胞数量明显减少，灶性出血和坏死，脾脏内巨噬细胞增生并可见吞噬现象；淋巴结淋巴细胞数量较少，可见坏死。免疫组化染色显示脾脏和淋巴结内CD4+T和CD8+T细胞均减少。骨髓三系细胞数量减少。

　　（三）新增：心脏、血管的组织病理学描述

　　心肌细胞可见变性、坏死，间质内可见少数单核细胞、淋巴细胞和(或)中性粒细胞浸润。部分血管内皮脱落、内膜炎症及血栓形成。

　　（四）新增：肝脏和胆囊的组织病理学描述

　　体积增大，暗红色。肝细胞变性、灶性坏死伴中性细胞浸润；肝血窦充血，汇管区见淋巴细胞和单核细胞细胞浸润，微血栓形成。胆囊高度充盈。

　　（五）新增：肾脏的组织病理学描述

　　肾小球球囊腔内见蛋白性渗出物，肾小管上皮变性、脱落，可见透明管型。间质充血，可见微血栓和灶性纤维化。

　　（六）新增：其他器官的组织病理学描述

　　脑组织充血、水肿，部分神经元变性。肾上腺见灶性坏死。食管、胃和肠管黏膜上皮不同程度变性、坏死、脱落。

　　四、临床表现

　　（一）增加对孕产妇和儿童的临床表现描述。

　　更新：“部分儿童及新生儿病例症状可不典型，表现为呕吐、腹泻等消化道症状或仅表现为精神弱、呼吸急促。”

　　新增：“患有新型冠状病毒肺炎的孕产妇临床过程与同龄患者相近。”

　　（二）病原学检测。

　　删除：“为提高核酸检测阳性率，建议尽可能留取痰液，实施气管插管患者采集下呼吸道分泌物”。

　　新增：“采用RT-PCR或/和NGS方法”进行核酸检测，同时强调“检测下呼吸道标本（痰或气道抽取物）更加准确。”

　　（三）增加血清学检测。

　　新增：“IgM抗体多在3～5天后开始出现阳性，IgG抗体滴度恢复期较急性期有4倍及以上增高。”强调“检测下呼吸道标本更加准确”

　　五、诊断标准

　　（一）对流行病学史中的“聚集性发病”做出解释，即“2周内在小范围如家庭、办公室、学校班级等场所，出现2例及以上发热和/或呼吸道症状的病例。”

　　（二）临床表现中的“淋巴细胞计数减少”修改为“淋巴细胞计数正常或减少”。

　　（三）确诊病例在原有核酸检测和测序基础上增加“血清学检测”作为依据，即“新型冠状病毒特异性IgM抗体和IgG阳性”或“新型冠状病毒特异性IgG抗体由阴性转为阳性或恢复期较急性期4倍及以上升高”也可确诊。

　　六、增加疑似病例排除标准

　　疑似病例排除需满足：连续两次新型冠状病毒核酸检测阴性（采样时间至少间隔24小时），且发病7天后新型冠状病毒特异性抗体IgM和IgG仍为阴性。

　　七、临床分型

　　仍分为“轻型、普通型、重型和危重型”。重型按照“成人”和“儿童”分别定义。

　　成人的重型标准没有变化，增加儿童重型标准：

　　1．出现气促（＜2月龄，RR≥60次/分；2～12月龄，RR≥50次/分；1～5岁，RR≥40次/分；>5岁，RR≥30次/分），除外发热和哭闹的影响；

　　2.静息状态下氧饱和度≤92%；

　　3.辅助呼吸（呻吟、鼻翼扇动、三凹征），发绀，间歇性呼吸暂停；

　　4.出现嗜睡、惊厥；

　　5.拒食或喂养困难，有脱水征。

　　八、按照成人和儿童分别增加“重型、危重型临床预警指标”

　　（一）成人

　　1.外周血淋巴细胞进行性下降；

　　2.外周血炎症因子如IL-6、C-反应蛋白进行性上升；

　　3.乳酸进行性升高；

　　4.肺内病变在短期内迅速进展。

　　（二）儿童

　　1.呼吸频率增快；

　　2.精神反应差、嗜睡；

　　3.乳酸进行性升高；

　　4.影像学显示双侧或多肺叶浸润、胸腔积液或短期内病变快速进展者；

　　5.3月龄以下的婴儿或有基础疾病（先天性心脏病、支气管肺发育不良、呼吸道畸形、异常血红蛋白、重度营养不良等）、有免疫缺陷或低下（长期使用免疫抑制剂）者。

　　九、治疗

　　（一）一般治疗中的氧疗措施，增加“有条件可采用氢氧混合吸入气（H2/O2:66.6%/33.3%）治疗。”

　　（二）抗病毒治疗：删除“洛匹那韦/利托那韦相关腹泻、恶心、呕吐、肝功能损害等不良反应”，改为“要注意上述药物的不良反应、禁忌症以及与其他药物的相互作用等问题。

　　增加“对孕产妇患者的治疗应考虑妊娠周数，尽可能选择对胎儿影响较小的药物，以及是否终止妊娠后再进行治疗的问题，并知情告知；妊娠合并重型或危重型患者应积极终止妊娠，剖腹产为首选。

　　重型、危重型病例的治疗：

　　（三）有创机械通气治疗：新增在保证气道平台压≤35cmH2O时，可适当采用高PEEP，保持气道湿化；根据气道分泌物情况选择闭式吸痰，必要时行气管镜检查采取相应治疗。

　　（四）挽救治疗：新增体外膜肺氧合(ECMO)的具体指征和模式选择。①在FiO2＞90%时，氧合指数小于80mmHg，持续3-4小时以上；②气道平台压≥35cmH2O。

　　（五）循环支持治疗：强调密切观察相关治疗，进行无创或有创血流动力学监测，在救治过程中，注意液体平衡策略，避免过量和不足。及时发现循环变化和脓毒症休克、心功能衰竭等情况。

　　（六）血液净化治疗：新增和肾功能衰竭和肾替代治疗内容和具体指征（除了查找肾功能损伤的原因外，对于肾功能衰竭的重症患者可选择连续性肾替代治疗（CRRT），并继续推荐血浆置换、吸附、灌流、血液/血浆滤过等血液净化治疗用于阻断细胞因子风暴。

　　（七）免疫治疗：新增对托珠单抗治疗双肺广泛病变及重型患者治疗的推荐，适应证为“双肺广泛病变者及重型患者，且实验室检测IL-6水平升高者”。给出了具体用法、用量，要注意过敏反应，有结核等活动性感染者禁用；增加酌情考虑使用静脉滴注丙种免疫球蛋白用于儿童重型、危重型病例的推荐。

　　中医治疗：

　　（八）中医治疗增加了危重型出现机械通气伴腹胀便秘或大便不畅，以及人机不同步情况下的中药使用。

　　十、“解除隔离标准”改为“出院标准”

　　（一）出院标准仍为4条，前3条没变。第4条增加“痰、鼻咽拭子等”呼吸道标本核酸检测连续两次阴性，采样时间至少“间隔1天”，改为“至少间隔24小时”。

　　（二）出院后注意事项。鉴于有少数出院患者出现核酸检测复检阳性的问题，为加强对出院患者的健康管理和隔离，将“应继续进行14天自我健康状况监测”改为“应继续进行14天的隔离管理和健康状况监测”，同时要求佩戴口罩，有条件的居住在通风良好的单人房间，减少与家人的近距离密切接触，分餐饮食，做好手卫生，避免外出活动。
　　附原件

　　执行主编：尹学兵
值班编辑：张狮驼
本文来源：北京日报、人民网、妇幼健康网